Zánět pobřišnice

Hlavní Vřed

Peritonitida je zánět pobřišnice, speciální membrány, která pokrývá orgány břišní dutiny a jejích stěn. Toto je jedna z nejnebezpečnějších chirurgických patologií. Úmrtnost na peritonitidu je 20 - 30% 1 a tato hodnota se v posledních desetiletích nezměnila, navzdory vývoji medicíny. Více než třetina pacientů s peritonitidou jsou lidé starší 60 let 2, což je spojeno se snížením obecné odolnosti těla - v důsledku změn souvisejících s věkem a současných nemocí.

Klasifikace peritonitidy

Podle původu může být peritonitida primární, sekundární nebo terciární.

Primární peritonitida se vyvíjí na původně neporušeném peritoneu, kde mikroby vstupují do krevního řečiště nebo z jiných orgánů než z břišní dutiny (vejcovody). Taková peritonitida se může objevit po drenáze ascitů při jaterní cirhóze, tuberkulóze a dlouhodobé peritoneální dialýze.

Sekundární peritonitida nastává, když infekce vstoupí do pobřišnice z zanícených břišních orgánů. Může to být komplikace akutní apendicitidy, perforovaného žaludečního nebo střevního vředu, střevní obstrukce, cholecystitidy, pankreatitidy, traumatu břicha.

Terciární peritonitida se obvykle vyskytuje dva nebo více dní po úspěšné operaci na břišních orgánech. Lékaři věří, že pro tento stav mohou existovat dva důvody. Nebo se již v břišní dutině vyskytla infekce, která se předtím klinicky neprojevila. Obrana těla je snížena, díky čemuž se peritonitida vytváří jako reakce na provozní zranění.

Příčiny peritonitidy

Hlavní příčinou peritonitidy je infekce. Důvodem je narušení integrity vnitřních orgánů (perforace vředů, trauma) nebo jejich zánět (cholecystitida, peritonitida). Méně často se infekce šíří krví. Aseptická (nemikrobiální) peritonitida se vyskytuje ne častěji než v 1% případů 3 a je obvykle spojena s onkologickou patologií. Je také možné vyvinout peritonitidu s trombózou cév vnitřních orgánů, prasknutím echinokokového měchýře atd..

Infekce přirozeně způsobuje zánět. V tomto případě se cévy rozšiřují, dochází k otokům a zvyšuje se propustnost peritonea pro mikrobiální toxiny a produkty rozkladu tkání. Vstupují do krevního řečiště a způsobují obecně závažné intoxikace těla. Střevní cévy rozšířené v důsledku zánětu a intoxikace přestávají „zadržovat“ tekutou část krve a začíná pronikat do břišní dutiny a hromadit se v ní.

Souběžně se v důsledku zánětu vypne peristaltika střeva. Ochrnutý střevo se rozšiřuje, jeho stěny jsou stlačené, což způsobuje ischémii (poškození v důsledku nedostatku kyslíku) tkání. Střevo přestane plnit své funkce a v něm se začne hromadit tekutina, což zvyšuje napínání smyček a ischemických procesů. V důsledku narušení peristaltiky v lumen střeva umírá mikroflóra a odumřelé mikrobiální buňky také vylučují toxiny. Prostupnou střevní stěnou pronikají jak krví, tak břišní dutinou, což zhoršuje stav pacienta.

Vzhledem k tomu, že se plazma hromadí v břišní dutině a v ochrnutém střevě, objem cirkulující krve klesá. Krevní zásobování dalších orgánů a systémů je přerušeno, což vede k nástupu selhání více orgánů: ledviny, srdce a další životně důležité orgány začínají selhat.

Příznaky peritonitidy

Klinický obraz peritonitidy se skládá ze symptomů základního onemocnění a příznaků zánětu pobřišnice.

Nejprve si pacienti stěžují na bolesti břicha. Povaha bolesti a její umístění závisí na původně postiženém orgánu: s perforovaným vředem může být akutní „dýka“ bolest v horní části břicha, s apendicitidou, silnou bolestí na pravé straně atd. Kromě bolesti si pacienti stěžují na nevolnost a zvracení. což nepřináší úlevu.

Břicho je oteklé, stolice a plyn neodcházejí. Protože jakákoli změna polohy těla a dokonce i hluboké dýchání prudce zvyšuje bolest, pacient často zaujímá nucenou polohu: leží na boku s nohama ohnutými k žaludku. Při vyšetření, kromě těchto příznaků, lékař objeví suchý jazyk „jako štětec“, rychlé dýchání a srdeční frekvenci, horečku. Krevní tlak je snížen.

Doktor cítí břicho a je přesvědčen o napětí a bolestivosti břišní stěny; klepání může odhalit známky volného plynu a kapaliny v břiše.

Specifickým příznakem peritoneálního podráždění je příznak Shchetkin-Blumberg: pokud stisknete břišní stěnu a náhle sejmete ruku, bolest se zvětšuje. Zimní symptom (přední břišní stěna je při dýchání nehybná), Mackenzie (zvýšená citlivost břišní kůže), Mendel (silná bolest se slabým klepáním na břišní stěnu).

Diagnóza peritonitidy

Kromě údajů získaných během vyšetření lékaři předepisují laboratorní a instrumentální studie k diagnostice peritonitidy:

  1. Klinický krevní test: vykazuje nespecifické příznaky zánětu - zvýšený počet leukocytů, zrychlená ESR. Leukocytový index intoxikace je vyšší než 4 (v terminálním stadiu může dosáhnout 12).
  2. Ultrazvuk břišní dutiny ukazuje přítomnost kapaliny a plynu v ní.
  3. X-ray břišní dutiny: kromě tekutiny a plynu, můžete vidět známky střevní parézy (horizontální hladiny tekutin ve střevních smyčkách s akumulací plynu nad nimi - tzv. Kloyberovy šálky).
  4. Biochemie krve ukazuje změny charakteristické pro mnohočetné selhání orgánů. Pokud je to možné, je předepsána analýza obsahu prokalcitoninu v krvi, jehož zvýšená hladina je charakteristická pro peritonitidu a sepsu..
  5. Pokud existuje technická možnost, je předepsána počítačová tomografie, která vám umožní jasně vizualizovat stav břišní dutiny..

V nejasných případech mohou lékaři jít na diagnostickou laparoskopii - endoskopické vyšetření břišní dutiny - nebo laparotomie - otevřená operace.

Léčba peritonitidy

Základem léčby peritonitidy je chirurgické odstranění zdroje infekce. Protože je však stav pacientů obvykle závažný, je před operací předepsána intenzivní infúze a antibiotická léčba zaměřená na stabilizaci funkce vnitřních orgánů. Bohaté intravenózní infuze koloidních a krystaloidních roztoků by měly obnovit objem cirkulující krevní a elektrolytové rovnováhy, antibiotika - poněkud snížit aktivitu zánětu.

Během operace je eliminován zdroj zánětu: je odstraněn dodatek, žlučník, perforovány vředy, střevní rány atd. Patologický obsah je evakuován elektrickou pumpou. Břicho se hojně propláchne, aby se odstranily toxiny a mikroorganismy. Drenážní trubice prochází speciálními otvory v břišní stěně, aby byl zajištěn odtok zánětlivé tekutiny. Po operaci pokračuje intenzivní konzervativní terapie, jejímž cílem je eliminace infekce a zachování životně důležitých funkcí těla..

Na konci akutní fáze peritonitidy se doporučuje rekonstrukční terapie gastrointestinálního traktu pomocí gastroenteroprotektorů (rebagit, rebamipid)..

Prognóza a prevence peritonitidy

Prognóza pro peritonitidu je vážná: ve vážných případech dosahuje úmrtnost 90%. Obecně lze říci, že výsledek onemocnění nezávisí ani tak na jeho příčině, ani na stavu pacienta při přijetí. Čím více času uplynulo před odjezdem k lékaři, tím dále patologický proces zmizel. Prognóza je také závažnější u starších pacientů, protože rezistence jejich těla je zpočátku snížena. S včasným ošetřením a odpovídajícím ošetřením je však možné úplné zotavení..

Pro peritonitidu neexistuje žádná konkrétní profylaxe. Je nutné včas diagnostikovat a léčit nemoci vnitřních orgánů, které mohou vést k tomuto stavu.

[1] Sadokhina L.A. Zánět pobřišnice. Irkutsk, ISMU, 2011.

[2] Eryukhin I.A., Bagnenko S.F., Grigoriev E.G. et al. Abdominální chirurgická infekce: současný stav a nejbližší budoucnost při řešení naléhavého klinického problému. Infekce v chirurgii 2007.

[3] A.G. Skuratov, A.A. Prizentsov, B. B. Osipov. Zánět pobřišnice. Gomel: Vzdělávací instituce „Státní lékařská univerzita v Gomelu“, 2008.

Peritonitida: příznaky a příčiny, diagnostika a léčba, důsledky a prognóza

Ve slavné sovětské komedii Pokrovskie Vorota je úžasná epizoda, ve které Rimma Markova (chirurg), kouřící cigaretu na svorce, odpoví příteli na telefonu, že by ji měla snížit, aniž by čekala na peritonitidu (šlo o apendicitidu). Tento stav ve skutečnosti představuje vážnou hrozbu pro život pacienta a zpoždění operace v doslovném smyslu slova smrt je jako.

Podle statistik je nemoc diagnostikována u 15 - 20% pacientů s "akutním břichem" a u 11 - 43% je to důvod pro nouzovou laparotomii (revize orgánů břišní dutiny). Navzdory významným pokrokům v medicíně je úmrtnost pro tuto patologii poměrně vysoká a pohybuje se v rozmezí 5 až 60 procent nebo více. Široká škála čísel je vysvětlena mnoha faktory: příčinou a stadiem procesu, jeho prevalencí, věkem pacienta, průvodní patologií a dalšími..

Peritonitida: definice

Peritonitida se nazývá aseptický zánět nebo bakteriální infekce pobřišnice a podle toho se vyvíjí v břišní dutině. Tento proces je ohromnou komplikací zánětlivých onemocnění břišních orgánů a je zařazen do skupiny akutních chirurgických patologií označovaných jako „akutní břicho“. Podle statistik se toto onemocnění vyvíjí v 15 - 20% případů u pacientů s akutními chirurgickými onemocněními a potřeba nouzové laparotomie v tomto ohledu dosahuje 43%. Úmrtnost s takovou komplikací je pozorována ve 4,5 - 58% případů. Obrovské množství čísel je vysvětleno mnoha faktory (důvod a fáze procesu, jeho prevalence, věk pacienta a další).

Vysoká úmrtnost v tomto stavu je vysvětlena dvěma body:

  • předčasné odvolání nemocných na odbornou pomoc;
  • zvýšení počtu starších pacientů (proces není tak akutní, což vede k pozdní návštěvě u lékaře);
  • zvýšení počtu pacientů s rakovinou;
  • chyby a obtíže při diagnostice procesu, nevhodné zacházení;
  • těžký průběh procesu, pokud se šíří (difúzní peritonitida).

Trocha anatomie

Břišní dutina je zevnitř lemována serózní membránou zvanou peritoneum. Plocha této skořápky dosahuje 210 metrů a je rovna ploše kůže. Peritoneum má 2 listy: parietální a viscerální. Viscerální pobřišnice pokrývá vnitřní orgány břicha a pánve a je jejich třetí vrstvou, například v děloze je endometrium (vnitřní vrstva), myometrium a serózní membrána.

Parietální list pokrývá břišní stěny zevnitř. Obě vrstvy pobřišnice jsou představovány jedinou nepřerušovanou membránou a jsou kontaktovány po celé ploše, ale tvoří uzavřený vak - břišní dutinu, ve které je asi 20 ml aseptické tekutiny. Pokud je u mužů břišní dutina uzavřena, pak u žen komunikuje s vnějšími pohlavními orgány pomocí vejcovodů. Vizuálně peritoneum vypadá jako lesklá a hladká skořápka.

Peritoneum má řadu důležitých funkcí. Díky sekrečně resorpční a absorpční funkci serózní membrána produkuje a absorbuje až 70 litrů tekutiny. Ochranná funkce je zajištěna obsahem lysozymu, imunoglobulinů a dalších faktorů imunity v břišní tekutině, což zajišťuje vylučování mikroorganismů z břišní dutiny. Kromě toho peritoneum vytváří vazy a záhyby, které ukotvují orgány. Díky plastické funkci pobřišnice je ohnisko zánětu ohraničeno, což brání dalšímu šíření zánětlivého procesu.

Příčiny onemocnění

Hlavní příčinou této komplikace jsou bakterie, které vstupují do břišní dutiny. V závislosti na cestě vstupu mikroorganismů se rozlišují 3 typy zánětu pobřišnice:

Primární peritonitida

Zánětlivý proces v tomto případě vzniká na pozadí zachované integrity vnitřních orgánů břicha a je důsledkem spontánního šíření bakterií krve do pobřišnice. Primární zánět pobřišnice se zase dělí na:

  • spontánní peritonitida u dětí;
  • spontánní zánět pobřišnice u dospělých;
  • tuberkulózní zánět pobřišnice.

Patogenní agens představují jeden typ infekce nebo monoinfekce. Streptococcus pneumoniae jsou nejčastější. U žen, které jsou sexuálně aktivní, je zánět pobřišnice obvykle způsoben gonokoky a chlamydiemi. V případě peritoneální dialýzy se vyskytují grampozitivní bakterie (eubakterie, peptococci a clostridia).

U dětí se spontánní zánět pobřišnice zpravidla vyskytuje v novorozeneckém období nebo ve 4 - 5 letech. Ve věku čtyř až pěti let je rizikovým faktorem pro vznik této komplikace systémová onemocnění (sklerodermie, lupus erythematosus) nebo poškození ledvin s nefrotickým syndromem.

Spontánní zánět pobřišnice u dospělých se často vyskytuje po vyprázdnění (vypuštění) ascitu způsobeného cirhózou jater nebo po dlouhodobé peritoneální dialýze.

Tuberkulózní léze pobřišnice se vyskytuje u tuberkulózních lézí střev, vejcovodů (salpingitida) a ledvin (nefritida). Mycobacterium tuberculosis s průtokem krve z primárního ohniska infekce vstupuje do serózního krytu břišní dutiny.

Sekundární peritonitida

Sekundární zánět pobřišnice je nejčastějším typem popsané komplikace a zahrnuje několik typů:

  • zánět pobřišnice v důsledku narušené integrity vnitřních orgánů (v důsledku jejich perforace nebo destrukce);
  • pooperační;
  • posttraumatický zánět pobřišnice v důsledku tupého traumatu do břišní oblasti nebo pronikajícího poranění břišní dutiny.

Příčiny první skupiny zánětu pobřišnice jsou následující typy patologií:

  • zánět slepého střeva (appendicitida), včetně perforace slepého střeva (gangrenózní a perforovaná slepá střeva);
  • zánět vnitřních pohlavních orgánů u žen (salpingitida a oforhoritida, endometritida), jakož i ruptury vaječníkové cysty nebo vejcovodu během mimoděložního těhotenství nebo v případě pyosalpinxu;
  • střevní patologie (střevní obstrukce, střevní divertikula, Crohnova choroba s perforací vředů, perforace dvanáctníkových vředů, perforace střevních vředů jiné etiologie: tuberkulóza, syfilis atd., maligní střevní nádory a jejich perforace);
  • nemoci jater, slinivky břišní a žlučových cest (gangrenózní cholecystitida s perforací žlučníku, hnisání a ruptura různých jaterních a pankreatických cyst, ruptura parapankreatických cyst, cholelitiáza).

Peritonitida po operaci vyniká v samostatné skupině, přestože je tento typ onemocnění způsoben traumatem břicha. Je však třeba mít na paměti, že zranění způsobené operací je pacientovi způsobeno za určitých podmínek, v souladu s pravidly asepsie, a negativní reakce těla na chirurgické poškození je spojena s komplexní anestetickou podporou..

Posttraumatický zánět pobřišnice se vyskytuje v důsledku uzavřeného traumatu břicha nebo v důsledku pronikajícího poranění břicha. Pronikající rány mohou být způsobeny střelnou ranou, bodnými a řeznými předměty (nůž, ostření) nebo v důsledku iatrogenních faktorů (endoskopické postupy doprovázené poškozením vnitřních orgánů, potratů, kyretáž dělohy, hysteroskopie).

Terciární peritonitida

Tento typ zánětu pobřišnice je nejtěžší diagnostikovat a léčit. Ve skutečnosti se jedná o relaps předchozího zánětu pobřišnice a zpravidla se vyskytuje po operaci u pacientů, kteří zažili nouzové situace, v důsledku čehož jsou obrana jejich těla výrazně potlačena. Průběh tohoto procesu se vyznačuje vymazanou klinikou s rozvojem mnohočetného selhání orgánů a významnou intoxikací. Mezi rizikové faktory terciárního peritoneálního zánětu patří:

  • významné vyčerpání pacienta;
  • prudké snížení obsahu albuminu v plazmě;
  • identifikace mikroorganismů rezistentních na více antibiotik;
  • progresivní selhání více orgánů.

Terciární zánět pobřišnice je často fatální.

Mechanismus vývoje

Jak rychle se bude tato komplikace vyvíjet a jak obtížná bude, je do značné míry určována stavem těla, virulencí mikroorganismů a přítomností provokujících faktorů. Mechanismus vývoje zánětu pobřišnice zahrnuje následující body:

  • střevní paréza (nedostatek peristaltiky), která vede k narušení absorpční funkce pobřišnice, v důsledku čehož se tělo dehydratuje a ztrácí elektrolyty;
  • dehydratace vede ke snížení tlaku, který končí rychlým srdečním tepem a dušností;
  • rychlost vývoje zánětlivého procesu a jeho prevalence jsou přímo úměrné počtu patogenních mikrobů a závažnosti intoxikace;
  • mikrobiální intoxikace je doplněna autointoxikací.

Klasifikace

Existuje mnoho klasifikací peritoneálního zánětu. K dnešnímu dni se používá klasifikace doporučená WHO:

V závislosti na aktuálním stavu:

  • akutní peritonitida;
  • chronický zánět pobřišnice.

V závislosti na etiologickém faktoru:

  • aseptický zánět pobřišnice;
  • mikrobiální (infekční) peritonitida.

Původ komplikace:

  • zánětlivé;
  • perforované (perforace vnitřních orgánů);
  • traumatický;
  • po provozu;
  • hematogenní;
  • lymfogenní;
  • kryptogenní.

V závislosti na exsudátu:

  • serózní peritonitida;
  • hemoragické;
  • fibrinózní;
  • hnisavá peritonitida;
  • hnusný nebo chmurný.

V závislosti na šíření zánětu:

  • ohraničený (apendikulární, subfrenický, subhepatický a další);
  • společný:
    • difúzní - léze pobřišnice pokryla 2 patra břišní dutiny;
    • rozlitý - zánět pobřišnice více než dvě oblasti dutiny břišní;
    • obecně - zánětlivý proces se šíří po celé oblasti pobřišnice.

Virová peritonitida u lidí se nevyvíjí, je diagnostikována pouze u zvířat (kočky, psi).

Příznaky

U peritonitidy jsou příznaky velmi rozmanité, ale mají řadu podobných příznaků. Klinika tohoto onemocnění závisí na jeho stádiu a primární patologii, věku pacienta, předchozí léčbě a přítomnosti závažných průvodních procesů. Zvláštní pozornost vyžadují starší pacienti, u nichž je zánět pobřišnice vymazán a atypický. Známky peritonitidy jsou spojeny do řady charakteristických syndromů.

Syndrom bolesti

Tento syndrom je nedílnou součástí každé formy peritoneálního zánětu. Lokalizace bolesti, její ozáření a povaha závisí na primárním onemocnění. Například v případě perforovaného žaludku nebo dvanáctníku vředů dochází k velmi ostré bolesti, jako je bodnutí nožem (dýka), pacient může ztratit vědomí. V tomto případě je syndrom bolesti lokalizován v epigastrické oblasti. V případě perforace slepého střeva ukazuje pacient lokalizaci bolesti v oblasti ilia na pravé straně.

Při takových akutních chirurgických patologických stavech, jako je uškrcená střevní obstrukce, pankreatická nekróza, perforace střevního nádoru a trombóza mezenterické žíly, se zpravidla pozoruje náhlá prudká bolest a rychlý vývoj onemocnění až do šokového stavu. V případě zánětlivého onemocnění roste klinický obraz postupně. Intenzita bolesti závisí na délce peritonitidy.

Maximální závažnost syndromu bolesti je na počátku onemocnění, zatímco bolest se zvyšuje s nejmenším pohybem pacienta, změnou polohy těla, kýcháním nebo kašlem a dokonce i při dýchání. Pacient zaujme nucenou polohu (na bolavé straně nebo na zádech), nohy jsou přivedeny do žaludku a ohnuté na kolena, snaží se nepohybovat, kašel a zadržovat dech. Je-li primární fokus v horní části břicha, bolest vyzařuje do lopatky nebo zad, do supraclavikulární oblasti nebo za hrudní kost.

Dyspeptický syndrom

S peritonitidou se projevuje střevní a žaludeční nevolnost ve formě nevolnosti a zvracení, zadržování stolice a plynu, ztráty chuti k jídlu, falešné nutkání k defekaci (tenesmus), průjem. Na počátku onemocnění se projevuje podráždění pobřišnice reflexně nevolnost a zvracení..

S další progresí zánětu pobřišnice se střevní selhání zvyšuje, což vede k narušení funkce motorické evakuace (oslabení a poté úplná absence peristaltiky) a projevuje se zpožděním stolice a plynů. Pokud je zánětlivé ohnisko lokalizováno v malé pánvi, připevní se tenesmus, opakované uvolněné stolice a poruchy moči. Podobné příznaky jsou typické pro retrocecal flegmonous nebo gangrenous appendicitis..

Případová studie

V noci (jako obvykle) byla sanitkou doručena mladá 30letá žena. Stížnosti na velmi silnou bolest v podbřišku po dobu 5-6 hodin. Bolesti se časem zesilují, tahají, občas se stříhají. Teplota 38 stupňů, nevolnost, zvracení několikrát, časté a bolestivé močení. Nejprve zavolali gynekologa do služby. Při vyšetření je břicho napjaté, bolestivé ve spodních částech, příznak Shchetkin-Blumberg je pozitivní, více v iliakální oblasti vpravo. Při gynekologickém vyšetření není děloha zvětšena, elastická, posun za krkem je ostře bolestivý. Oblast příloh je ostře bolestivá, není možné cítit možné zánětlivé formace. Zadní fornix se vyboulí a na palpaci ostře bolestí. Během vpichu přes zadní vaginální fornix bylo získáno velké množství zakalené peritoneální tekutiny (více než 50 ml). Předběžná diagnóza: Pelvioperitonitida (zánět peritonea v malé pánvi) Akutní pravostranná adnexitida? Zavolal jsem chirurga na konzultaci. Chirurg je velmi zkušený, prohmatal žaludek a slovy: „Není můj“ odešel do svého pokoje. Pacient podstoupil infuzní terapii po dobu dvou hodin. Po 2 hodinách se stav pacienta nezlepšil, bolestivý syndrom přetrvává. Rozhodl jsem se pro diagnostickou laparotomii. Chirurg odmítl pomoc. Po pitvě břišní stěny a prozkoumání příloh (mírná hyperémie vejcovodů na pravé straně - mírná salpingitida) se v operačním sále objeví chirurg (zřejmě něco naznačovalo, že by to mohlo být „toto je jeho“) a stojí u stolu. Provádí audit střeva, zejména slepého střeva, a detekuje gangrenózní retroceální apendicitidu. Provede se apendektomie a vypustí se břišní dutina. Pooperační období bylo neomylné.

Jako příklad jsem uvedl tento případ: zdá se, že snadno lze vynechat peritonitidu s takovou banální chorobou, jako je apendicitida. Dodatek není vždy lokalizován typicky, není to pro nic za nic, co lékaři říkají, že apendicitida je opicí všech nemocí.

Intoxikačně-zánětlivý syndrom

Typickými příznaky tohoto syndromu jsou teplota, která stoupá na 38 stupňů a výše, horečka se střídá s zimnicí, růst leukocytů v periferní krvi a zrychlení ESR. Dýchání se stává častější, jeho frekvence přesahuje 20 respiračních pohybů za minutu, puls se stává častější (rychlejší) až 120 - 140 za minutu. Je charakteristické, že srdeční frekvence neodpovídá stoupající teplotě (puls je před teplotou).

Peritoneální syndrom

Tento syndrom je způsoben řadou příznaků zjištěných během vyšetření pacienta, palpací a auskultací břicha, stanovením pulsu, krevního tlaku a rychlosti dýchání:

Hippocrates poprvé popsal trpící tvář, charakteristickou pro rozšířený zánět pobřišnice. Obličejové rysy pacienta jsou naostřeny dehydratací (dehydratací), výrazem utrpení na tváři. Kůže je bledá, někdy zemitého nebo šedého odstínu, sliznice jsou suché, nažloutlé skléry. Jak nemoc postupuje, objeví se cyanotická barva kůže. Na čele se objevují korálky potu, zejména po každém bolestivém útoku.

Pohyblivost břišní stěny během dýchání je hodnocena vyšetřením břicha. Břicho je buď omezeně zapojeno do dýchání, nebo se vůbec nezúčastňuje. Možná změna tvaru břicha (asymetrie nebo zatažení - napětí břišních svalů).

  • Auskultace a bicí nástroje

Při poslechu střev, oslabené peristaltiky nebo její úplné nepřítomnosti (smrtelné ticho) se určuje výskyt patologických střevních zvuků. Perkuse (perkuse břišní dutiny): jaterní tupost mizí, tympanitida (zvuk bubnu) je určována ve všech oblastech břicha. V některých případech je možné identifikovat nahromaděnou tekutinu.

Při zkoumání přední břišní stěny se zpravidla určuje její bolestivost, břicho je napjaté - v případě perforace dutého orgánu je podobná deska, což je příznak Shchetkin-Blumberg (známka peritoneálního podráždění). Je možné, že v břišních svalech není napětí, které je pozorováno u starších pacientů s vyčerpáním, v případě těžké intoxikace nebo retroperitoneálního nebo pánevního umístění primárního ohniska..

Charakteristickým příznakem peritoneálního podráždění je symptom Shchetkin-Blumberg. Během palpace břicha cítí pacient bolest a po stlačení na místo největší bolesti a náhlém natažení ruky lékařem se bolest výrazně zvyšuje.

Při provádění rektálních a vaginálních vyšetření lze cítit infiltrát, absces (absces) nebo nahromadění zánětlivé tekutiny v malé pánvi. U žen je určována bolestivost, hladkost nebo vydutí zadního vaginálního fornixu.

Diagnostika

Diagnóza břišní peritonitidy zahrnuje důkladnou anamnézu a hodnocení stížností pacientů. Chronická patologie trávicího systému je objasněna, jak toto onemocnění začalo, jeho průběh, závažnost syndromů bolesti a intoxikace, trvání nemoci (až 24 hodin, dva dny nebo 72 hodin nebo více). Při klinickém vyšetření se hodnotí puls (až 120), krevní tlak (zaznamená se pokles), rychlost dýchání a břicho. Břišní stěna je hmatná, je slyšet dutina břišní, jsou stanoveny známky podráždění pobřišnice. Z laboratorních výzkumných metod se používají:

  • obecný krevní test (zvýšení leukocytů až na 12 000 a výše nebo snížení leukocytů na 4 000 a méně, posun ve vzorci doleva, zrychlení ESR)
  • biochemický krevní test (albumin, jaterní enzymy, cukr, pankreatické enzymy atd.);
  • obecná analýza moči;
  • stanoví se acidobazický stav.

Instrumentální vyšetřovací metody:

  • Ultrazvuk břišních orgánů (podle indikací a malé pánve);
  • Rentgen břišní dutiny (s perforací vředů - přítomnost volného plynu, se střevní obstrukcí - Kloyberova mísa);
  • laparocentéza (proražení břišní dutiny - získání masivního výtoku);
  • prorazit zadní vaginální fornix (pro zánětlivé procesy malé pánve);
  • diagnostická laparoskopie.

Léčba

Terapie této komplikace vyžaduje okamžitou hospitalizaci a zpravidla pohotovostní chirurgii. Za žádných okolností by nemoci neměly být léčeny ambulantně, protože průběh tohoto onemocnění je nepředvídatelný a kromě chirurgického zákroku vyžaduje pozorování pacienta před operací i po ní..

Léčba peritonitidy by měla být včasná a komplexní a měla by zahrnovat několik fází:

  • předoperační příprava;
  • chirurgický zásah;
  • intenzivní péče a monitorování po operaci.

Předoperační příprava

Příprava na chirurgický zákrok by měla být úplná a neměla by trvat déle než 2, maximálně 3 hodiny. Předoperační příprava zahrnuje:

  • katetrizace centrální žíly (umístění subclaviánského katétru);
  • katetrizace močoviny;
  • vyprázdnění žaludku (odstranění žaludečního obsahu žaludeční trubicí);
  • masivní infuzní terapie koloidů a krystaloidů o obsahu nejméně 1,5 litru (náhrada cirkulačního objemu krve, normalizace poruch mikrocirkulace, boj proti metabolické acidóze);
  • přípravky pro anestezii (premedikace);
  • zavedení antibiotik (léky před operací jsou vybírány empiricky);
  • antienzymová terapie;
  • normalizace kardiovaskulárního systému;
  • udržování funkce jater a ledvin.

Chirurgická operace

Operativní intervence má následující cíle:

  • eliminovat primární fokus, který způsobil zánět pobřišnice;
  • očištění břišní dutiny;
  • dekomprese střev;
  • efektivní drenáž břišní dutiny.

Anestezie se provádí v několika fázích. Výhodná je endotracheální anestézie, v extrémních případech se provádí spinální anestézie (SMA). Během SMA je do subdurálního prostoru umístěn katétr, kterým jsou v pooperačním období injikovány lokální anestetika (lidokain), což snižuje potřebu omamných látek.

Při zánětu pobřišnice se provádí laparotomie střední linie (incize z pubis do pupku a výše, do hrudní kosti), která poskytuje dobrý přístup do všech pater břišní dutiny..

  • Eliminace zdroje komplikace

Po řezu přední břišní stěny jsou břišní orgány revidovány a je stanoven zdroj nemoci. Další chirurgický zákrok se provádí v závislosti na situaci. V případě perforace nebo prasknutí orgánu je rána sešita, v případě zánětu (zánět slepého střeva, pyovar atd.) Je orgán odstraněn. Při střevní obstrukci je střevo resekováno anastomózou a v případě hnisavého zánětu pobřišnice se tvoří enterostomie.

Výtok je odstraněn z břišní dutiny, po jeho odstranění je břišní dutina opakovaně promývána antiseptickými roztoky (chlorhexidin, dioxidin, furacillin) a sušena.

Do tenkého střeva se vloží trubice s četnými bočními otvory. Zavádění se provádí nosem, rektem nebo enterostomií (nezbytné k odstranění plynů ze střeva).

Odvodnění břišní dutiny se provádí silikonovými nebo gumovými trubicemi (vyvedenými do přední břišní stěny), které by měly zajistit odstranění výtoku ze všech částí břicha..

Operace končí sešitím pooperační rány nebo zavedením laparostomie. U laparostomie není břišní stěna sešitá, pouze okraje rány jsou spojeny se speciálními stehy.

Pooperační terapie

Pooperační řízení by mělo být monitorováno, úplné a přiměřené, s rychlou změnou jmenování a taktiky při absenci pozitivní dynamiky.

Pooperační správa pacientů zahrnuje:

  • adekvátní úlevu od bolesti;
  • intenzivní infuzní terapie (až 10 litrů denně);
  • detoxikační terapie (hemodialýza a lymfosorpce, podávání diuretik, hemosorpce, proplachování břišní dutiny prostřednictvím odtoků nebo kanalizace laparostomií);
  • předepisování antibiotik v maximálních dávkách, intravenózní cesta podání (kombinace cefalosporinů s aminoglykosidy a metronidazol);
  • imunokorektivní terapie;
  • prevence střevní parézy (podávání proserinu) a syndromu střevní nedostatečnosti (podávání atropinu, draselné přípravky);
  • normalizace práce všech orgánů a systémů;
  • prevence komplikací.

Péče a sledování pacienta po operaci

Péče o pacienta začíná okamžitě po dokončení operace a měla by pokračovat, dokud se pacient nezotaví. V tomto ohledu jsou v pooperačním období 3 fáze (podmíněně):

  • brzy - trvá 3 až 5 dní;
  • pozdní - první 2 - 3 týdny (pobyt v nemocnici do propuštění);
  • na dálku - do chvíle, kdy odejde do práce nebo se stane zdravotním postižením.

Včasná pooperační péče

Pacient je transportován na vozíku na jednotku intenzivní péče, kde je pečlivě přemístěn do speciální funkční postele s čistým ložním prádlem. Pacientovi je poskytováno teplo a pohodlí. Teplá topná podložka se umístí na nohy, přikrývku a na pooperační ránu se umístí ledový balíček (ne více než půl hodiny), který zabrání krvácení z rány a poněkud zmírní bolest.

Pacientovi v posteli je dána pozice Fowlera - hlava je zvednuta o 45 stupňů a nohy jsou mírně ohnuté v kolenním a kyčelním kloubu. Pokud je pacient v bezvědomí (pod anestézií), je umístěn vodorovně, přičemž polštář vyjímá z hlavy. Aby se zabránilo zasunutí jazyka, hlava se mírně vyhodí dozadu a dolní čelist se odstraní. V prvních 2 - 3 dnech po operaci je pacientovi přidělen hlad a přísný odpočinek na lůžku. V případě potřeby pokračuje umělá ventilace plic a pokud je pacient v uspokojivém stavu, je pravidelně vdechován zvlhčeným kyslíkem.

První oblékání se provádí 2. den pod dohledem lékaře. Pokud je obvaz volný nebo se krvácení z rány zvýšilo, obvaz se provádí dříve. Miláček. sestra monitoruje nejen puls, rychlost dýchání, tlak (každou hodinu) a teplotu, ale také řídí výtok moči (močový katétr je ponechán po dobu 2 - 3 dnů po operaci) a množství a povahu výtoku skrz odtoky. Odtoky se periodicky umývají, obvazy na odtokech mění lékař.

Výživa pacienta po operaci začíná od 2 dnů a parenterální (infuzní terapie). V zásadě parenterální výživa zahrnuje zavedení 10% glukózy a solí aminokyselin. Objem infuzí se vypočítá podle vzorce: 50 - 60 ml / kg tělesné hmotnosti pacienta.

První den po operaci pacient nedostal žádný nápoj a aby se ulevilo od žízně, otřete rty vlhkým hadříkem. Jakmile je stanovena peristaltika (obvykle 2. den), může pacient pít (1 čajová lžička vody každou hodinu) a pokračovat v enterální výživě (zavádění tekuté stravy a směsí do nagastrické zkumavky).

Je nežádoucí, aby pacient zůstal dlouho ležet v posteli (fyzická nečinnost vyvolává výskyt pooperačních komplikací). S ohledem na stav pacienta zahájte jeho časnou aktivaci.

Na konci prvního dne by se měl pacient aktivně chovat v posteli (zatočit, ohnout, uvolnit končetiny). Ve 2 - 3 pooperačních dnech se pacient nejprve posadí do postele a poté, po několika hlubokých dechech - výdechech a kašli, by měl vstát a chodit po oddělení po tom, co je pacient uložen do postele. Med pomáhá vychovat pacienta. sestra. Jak se stav zlepšuje a bolest se snižuje, pacient rozšiřuje režim podle pokynů lékaře.

Pozdní fáze

Jakmile pacient ustaví stálou peristaltiku, vypustí se plyn a objeví se židle, převede se na nezávislou výživu. Jídlo se bere při pokojové teplotě, po částech, až 6krát denně, v malých porcích.

  • Během prvního týdne by jídlo mělo být tekuté (vývary: voda po vrení je vypuštěna a nahrazena novým, vajíčka s měkkým vařením, želé a želé, zeleninové pyré s malým množstvím másla).
  • Ve dnech 3–4 zahrnuje pacientovo menu lámanou tvarohovou směs, vařené hovězí maso, jehněčí maso, šťouchané kuře a ryby, slizké cereálie a polévky (rýže, ovesné vločky). Nepatří sem hrubá vláknina a potraviny, které se obtížně tráví a dráždí zažívací trakt (luštěniny, zelí, ředkvičky a ředkvičky, vláknité maso, kůže a chrupavky drůbeže a ryb, studené nápoje). Příjem tuků by měl být způsoben rostlinnými oleji, zakysanou smetanou a smetanou, malým množstvím másla. Trávitelné uhlohydráty (marmeláda a med, džem, marshmallows, čokoláda atd.) Jsou omezené. Sušený chléb nebo včerejší pečený chléb je v nabídce na 5-7 dní.
  • Volný režim (chodí po oddělení a na území nemocnice) je jmenován na 6-7 dní. S příznivým průběhem pooperační periody jsou stehy odebrány 8. - 9. den a odtoky jsou odstraněny 3. - 4. den. Pacient je propuštěn zpravidla v den odstranění stehu..

Vzdálená fáze

Po propuštění musí pacient dodržovat řadu lékařských doporučení:

  • omezení těžkého zvedání (ne více než 3 kg) a těžké fyzické aktivity po dobu 3 měsíců;
  • sexuální odpočinek do 1,5 měsíce;
  • provádění terapeutických cvičení (školení dýchacích a kardiovaskulárních systémů, posílení břišních svalů a prevence rozvoje kýly, obnovení schopnosti pracovat).

K rehabilitaci pacienta přispívá lyžování, turistika, blízká turistika, plavání. Pacientovi se také doporučuje léčba sanatoriem..

Ve stravě musí pacient dodržovat frakci (až 5krát denně), nikoli přejídat se, ale také nesmí hladovět. Doporučuje se vařit jídlo, pářit, dusit nebo péct (bez kůrky). Omezte spotřebu potravin, které dráždí gastrointestinální trakt (koření, paprika, okurky a okurky, hořká a kyselá zelenina: šťovík, ředkvička, česnek, cibule, ředkvička). Žárovzdorné tuky (margarín, slanina, uzená masa) by se neměly vyhýbat a měla by se omezit spotřeba cukru (sladkosti, džem) a pečiva..

Důsledky a komplikace

Časné komplikace peritonitidy, které se mohou vyskytnout v akutním období bez včasné léčby, zahrnují život ohrožující stavy:

  • infekční toxický šok;
  • akutní vaskulární nedostatečnost a kolaps;
  • krvácející;
  • rozvoj sepse;
  • akutní selhání ledvin;
  • střevní gangréna;
  • otok mozku;
  • dehydratace;
  • plicní otok;
  • Syndrom DIC;
  • smrt pacienta.

Dlouhodobé následky peritonitidy (po chirurgické léčbě):

  • vytváření intraabdominálních adhezí;
  • neplodnost (u žen);
  • intestinální absces;
  • střevní událost;
  • ventrální kýla;
  • střevní paréza a její obstrukce.

Předpověď

Prognóza po odložené peritonitidě do značné míry závisí na délce klinického obrazu před poskytnutím lékařské péče, prevalenci peritoneálních lézí, věku pacienta a současné patologii. Úmrtnost s touto komplikací zůstává stále na vysoké úrovni, například při difúzním zánětu pobřišnice dosahuje 40%. Ale s včasnou a přiměřenou terapií, včasným chirurgickým zákrokem v souladu se všemi požadavky operace na tuto komplikaci je příznivý výsledek pozorován v 90% nebo více případech.

Co způsobuje střevní peritonitidu?

V lidské břišní dutině jsou důležité vnitřní orgány, zvláštním místem, mezi nimiž je střevo. Vnitřní výstelka pobřišnice tvoří uzavřený sterilní systém schopný negativně působit na patogenní mikroorganismy. Pokud dojde k narušení jeho integrity nebo sterility, vytvoří se příznivé podmínky pro rychlý vývoj zánětlivého procesu.

Když je nebezpečná mikroflóra přivedena lymfou nebo krví, dojde k primární peritonitidě, což je pouze 1% z celkového počtu diagnostikování nemocí.

V lékařské praxi je sekundární peritonitida velmi častá, která se objevuje v důsledku destruktivních a zánětlivých procesů vyskytujících se ve vnitřních orgánech, které jdou do pobřišnice. Infekce proniká do břišní dutiny nejčastěji zevnitř, když střevo praskne s odtokem obsahu v důsledku nemoci, chirurgického zákroku nebo zranění.

Příčiny výskytu

Ve většině případů je původcem střevní peritonitidy bakteriální infekce sestávající z nespecifické mikroflóry gastrointestinálního traktu (gastrointestinální trakt): E. coli, enterobakterie, stafylokoky, streptokoky atd..

Pokud má střevní peritonitida zpočátku bakteriální etiologii, například toxickou chemickou látku, získá po krátké době mikrobiální charakter v důsledku přidání infekce z lumenu gastrointestinálního traktu.

Nejběžnější příčiny střevní peritonitidy jsou:

  • akutní destruktivní apendicitida;
  • divertikulitida tlustého střeva;
  • perforovaný duodenální vřed;
  • Meckelovo divertikulum;
  • střevní obstrukce;
  • ruptury střev po chirurgickém zákroku nebo poranění.

Někdy se po operaci v břišní dutině může objevit peritonitida v důsledku anastomotického prosakování, mechanického poškození pobřišnice, ligační vady atd..

Aby bylo možné správně posoudit stav pacienta, který je přijat s podezřením na střevní peritonitidu, musí odborník určit příznaky a stádium onemocnění, provést neodkladná diagnostická opatření.

Příznaky peritonitidy

Střevní peritonitida je téměř vždy akutní nebo fulminantní. Toto onemocnění je charakterizováno bouřlivou a rychlou dynamikou vývoje, vážným stavem pacienta a smrtí při absenci účinné chirurgické léčby. Chronická forma onemocnění není téměř nikdy detekována.

Odborníci rozlišují 3 stádia vývoje střevní peritonitidy:

  • reaktivní fáze, která může trvat až 24 hodin;
  • toxická fáze trvá 2-3 dny;
  • terminální fáze se vyvíjí ve dnech 4-5.

Pro lepší pochopení dynamiky vývoje nemoci je nutné zvážit její příznaky v závislosti na stádiu nemoci..

Reaktivní střevní peritonitida se projevuje následujícími příznaky:

  • náhlá silná a ostrá bolest;
  • ztráta vědomí (v některých případech);
  • jasná lokalizace bolesti v oblasti zánětu;
  • napětí přední stěny pobřišnice;
  • vysoká tělesná teplota;
  • rychlý, slabý puls;
  • šedý květ na jazyku;
  • falešné nutkání k defekaci nebo močení;
  • nevolnost a zvracení, které nepřináší úlevu.

V této fázi onemocnění se maximálně projevují lokální příznaky způsobené hyperergickou reakcí na výsledné podráždění pobřišnice..

V další toxické fázi, která může trvat až 2-3 dny, dochází ke zvýšení intoxikace těla. Obecné příznaky se začnou jasně projevovat, mezi které patří

  • zvýšení tělesné teploty na velmi vysoké hodnoty;
  • křeče (v některých případech);
  • pokles krevního tlaku;
  • bledost kůže;
  • špičaté rysy obličeje;
  • přerušované dýchání;
  • šíření bolesti po břiše;
  • dehydratace těla;
  • nekontrolované zvracení s nepříjemným zápachem.

Pokud nezajistíte neodkladnou lékařskou péči, onemocnění přechází do posledního terminálního stadia jeho vývoje. Vyznačuje se následujícími příznaky:

  • ochrnutí nervových zakončení pobřišnice, což vede ke snížení bolesti a napětí v břiše;
  • namodralý tón pleti;
  • snížení tělesné teploty;
  • zimnice;
  • potopené tváře a oči;
  • zmatení vědomí na pozadí intoxikace celého organismu;
  • slabé dýchání;
  • špatně definovaný krevní tlak a puls.

Terminální střevní peritonitida je považována za nevratnou a vede k smrti.

Diagnóza peritonitidy

Pokud je podezření na střevní peritonitidu, je nutné provést diagnostická opatření současně s poskytnutím neodkladné lékařské péče pacientovi. Aby se předešlo smrtelným komplikacím, musí být provedena přesná diagnóza pacienta nejpozději do 2 hodin od počátku nemoci..

Při diagnostice střevní peritonitidy se berou v úvahu následující informativní skutečnosti:

  • peritoneální příznaky;
  • ultrazvuková a rentgenová data břišní dutiny;
  • výsledky diagnostické laparoskopie;
  • údaje o punkci břicha;
  • laboratorní výzkum.

Počáteční diagnóza je založena na klinickém obrazu choroby. Zvláštní pozornost je věnována syndromu bolesti při osobním vyšetření pacienta. K tomu existuje řada moderních technik (například metoda Shchetkin-Blumberg), která potvrzují přítomnost střevní peritonitidy u pacienta. Při úlevě od bolesti u různých léků proti bolesti může být skutečný klinický obraz velmi zkreslený.

Při provádění diagnostických opatření pro střevní peritonitidu je důležité místo výsledků biochemického krevního testu. Okamžitě se stanoví patologické změny v krevním obrazu: vysoká leukocytóza, zvýšená ESR, neutrofie, purulentně toxický posun leukocytového vzorce doleva. To vše naznačuje hnisavou intoxikaci těla..

Abdominální fluoroskopie odhaluje vzduch pod kupolí bránice, oteklé střevní smyčky a hladiny tekutin v ní, což svědčí o paralytické střevní obstrukci. Pomocí fluoroskopického vyšetření s použitím kontrastní látky je možné snadno zjistit neschopnost anastomotických švů, což je běžná příčina střevní peritonitidy po operaci. Volná tekutina v břišní dutině je dobře definována ultrazvukem.

V nejasných případech se specialisté uchylují ke složitým, ale přesným diagnostickým technikám, jako je laparoskopie a břišní laparocentéza. Pomocí těchto metod můžete přesně určit příčinu a povahu nemoci..

Vážný stav pacienta často vyžaduje pohotovostní diagnostiku. V některých případech je pacient diagnostikován během operace po otevření břišní dutiny..

Léčba a prognóza

U střevní peritonitidy je možné použít pouze urgentní chirurgické ošetření ve zdravotnickém zařízení. Nelze vyléčit tuto nemoc doma. Včasné doporučení odborníkům dává šanci na příznivou prognózu operace.

Před provedením operace je nutné provést přípravná opatření:

  • zmírnit bolestivý šok;
  • normalizovat krevní tlak;
  • obnovit rovnováhu voda-sůl.

Chirurgie se provádí v celkové anestezii. Často se používá široká střední laparotomie. Během operace je sledována a udržována práce všech důležitých orgánů. Hlavní fáze chirurgické léčby je třeba zvážit:

  • eliminace zaměření infekce;
  • dezinfekce břišní dutiny speciálním antiseptickým a antibakteriálním roztokem;
  • drenáž břišní dutiny pro zavádění antibakteriálních léčiv a odstraňování nahromaděného exsudátu;
  • odstranění paralytické střevní obstrukce k obnovení normální střevní peristaltiky;
  • odstranění zánětlivého procesu.

V závažných případech onemocnění je prováděno průtokové mytí břišní dutiny pomocí speciálních roztoků - peritoneální výplach.

Po operaci je povinná konzervativní terapie, jejíž hlavní směry jsou:

  • použití silných antibiotik;
  • kapátka se speciálním řešením k odstranění detoxikace těla;
  • obnova poškozených systémů;
  • údržba kardiovaskulárního, respiračního, nervového systému;
  • stimulace střevní muskulatury;
  • zvýšená imunita.

Používají se moderní doplňkové metody léčby peritonitidy po operaci: ultrafialové záření krve, plazmaferéza, hemosorpce atd..

V poslední době se plánovaná reparotomie aktivně používá při pooperační léčbě střevní peritonitidy, jejíž podstata spočívá v důkladném promytí břišní dutiny pacienta zvláštním složením. Tyto procedury mohou být provedeny za 2-3 dny, v závislosti na celkovém stavu pacienta..

Prognóza léčby střevní peritonitidy je velmi závažná a závisí na včasném a úplném provedení chirurgických opatření, účinnosti pooperační léčby.

Úspěch léčby střevní peritonitidy tedy bude do značné míry záviset na příčinách a závažnosti onemocnění. V pokročilých případech onemocnění jsou možné závažné komplikace a dokonce i smrt. Preventivní opatření k prevenci takového vážného onemocnění zahrnují správnou výživu, zdravý životní styl, sledování zdravotního stavu a rutinní lékařské prohlídky..

Peritonitida po operaci: příčiny, možnosti léčby a možné komplikace

Peritonitida po operaci je akutní komplikace zánětlivých onemocnění břišních orgánů, která je doprovázena výraznými místními a obecnými příznaky. Míra přežití u tohoto onemocnění není dostatečně vysoká, až 40% všech případů akutní formy končí smrtí.

Příčiny a příznaky peritonitidy

Hlavním důvodem, proč může být fekální peritonitida způsobena, je bakteriální infekce, představovaná nespecifickou mikroflórou gastrointestinálního traktu. Příčinnými činiteli mohou být:

  • Gramnegativní aeroby: Pseudomonas aeruginosa nebo Escherichia coli, Proteus, Enterobacter;
  • Gram-pozitivní aeroby: streptokoky a stafylokoky;
  • Gramnegativní anaeroby: bakteroidy a fusobakterie;
  • Grampozitivní anaeroby: peptococci, eubacteria.

Skutečnost! V 60-80% všech případů je pooperační peritonitida způsobena E. coli nebo stafylokokem.

V závislosti na svém dobrodružství má peritonitida primární a sekundární povahu. V prvním případě patogenní mikroflóra vstupuje do lymfogenní cesty a prochází vejcovody do břišní dutiny..

Tuberkulóza ledvin, enterokolitida a salpingitida mohou způsobit onemocnění. Nejčastěji je diagnostikována sekundární forma onemocnění, která se objevuje v důsledku dříve přenesených nemocí..

Příčiny peritonitidy v této formě jsou:

  • Dvanáctníkový vřed;
  • Crohnova nemoc;
  • Střevní obstrukce;
  • Akutní vaskulární okluze;
  • Kýčovitá kýla;
  • Peritonitida po apendicitidě;
  • Žaludeční vřed;
  • Pankreatitida.

Příznaky, které se vyskytují u tohoto onemocnění, lze zhruba rozdělit na obecné a lokální. Časté se vyskytují na pozadí intoxikace: slabost, horečka, zvracení, nevolnost. Lokální příznaky se objevují, když je podráždění břišní dutiny: svalové napětí, bolest břicha.

Příznaky peritonitidy se mohou lišit v závislosti na stadiu onemocnění. Pro první fázi je tedy typické:

  • Neúprosná bolest v břiše;
  • Napětí břišní svaly;
  • Nevolnost a zvracení;
  • Tachykardie;
  • Symptom Shchetkin - Blumberg, který se vyznačuje ostrou bolestí po stisknutí na žaludek.

Druhou fázi charakterizuje:

  • Méně silná bolest břicha
  • Retence stolice;
  • Nadměrné plynování;
  • Nadýmání;
  • Cardiopalmus;
  • Zvýšená tělesná teplota;
  • Nízký krevní tlak;
  • Zvracení.

Třetí etapu charakterizuje:

  • Bouchání kůže;
  • Suché sliznice úst a jazyka;
  • Rychlé dýchání;
  • Nedostatek peristaltiky;
  • Zvracení s obsahem žaludku a střev;
  • Nadýmání.

Klasifikace peritonitidy

V závislosti na tom, do jaké míry se rozšířil zánětlivý proces, je peritonitida rozdělena do tří typů:

  • Místní. Je ovlivněna jedna z částí břišní dutiny.
  • Společný. Zabere až pět dutin.
  • Celkový. Jedná se o více než pět břišních oblastí.

Toto onemocnění se také liší typem exsudátu (tekutina v břišní dutině):

  • Serózní typ;
  • Hemoragické;
  • Purulentní peritonitida;
  • Fibrinózní;
  • Žlučníkový;
  • Fekální peritonitida.

Za nejnebezpečnější se považuje hnisavá peritonitida, která se vyznačuje pravidelnou nevolností a neustálým zvracením. Jestliže v počáteční fázi bude zvracením obsah žaludku, pak s následným průběhem přecházejí do střeva a pak do fekálního obsahu.

Důležité! Nadměrné zvracení může vést k dehydrataci a nerovnováze elektrolytů. Při absenci řádné léčby pacient brzy ztratí vědomí až do bezvědomí.

V důsledku nespecifického zánětlivého procesu může dojít k akutní peritonitidě. Ve více než 60% všech případů jejího vzhledu se objevuje apendicitida, následuje žaludeční vřed (15%), cholecystitida a pankreatitida (10%), zánětlivé procesy v malé pánvi (10%) a komplikace po operaci.

Léčebné funkce

Léčba peritonitidy by měla být předepsána až po přesném určení příčin, které ji způsobily. V každém případě však musí být tato opatření provedena neprodleně, aniž by došlo ke ztrátě dne.!

Obvykle ihned po stanovení diagnózy lékař předepíše intravenózní antibiotika nebo antimykotika, která pomáhají eliminovat infekci.

Důležité! V závislosti na stupni komplikací může být předepsáno umělé podávání tekutin a výživy, stejně jako léky, které pomáhají udržovat normální krevní tlak..

Akutní peritonitida, která se vytváří v důsledku ruptury apendicitidy nebo perforace žaludečního vředu, vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok a také umístění pacienta na jednotku intenzivní péče. Postup operace zahrnuje následující kroky:

  • Odstranění nahromaděného hnisu;
  • Sanitace břišní dutiny;
  • Šití a utěsňování mezer;
  • Vyříznutí abscesů.

Pro odstranění nově vytvořeného hnisu lze nainstalovat speciální odtok. K úplnému odstranění akutní peritonitidy bude po chirurgickém zákroku nutná léčba léky a také terapeutická opatření zaměřená na zachování důležitých tělesných funkcí.

Jíst po peritonitidě

Výživa po chirurgické léčbě peritonitidy spočívá nejprve ve zkumavce s podáváním potravinových roztoků. Tento postup je nezbytný k tomu, aby tělo získalo energetickou podporu, kterou dostává po jídle..

Po skončení rehabilitačního období lékař předepíše pro peritonitidu speciální dietu. Předpokládá průměrný denní příjem 2,5 až 3 000 kalorií. Aby se tělo správně zotavilo, musí být ze stravy vyloučeny následující potraviny:

  • Cibule, hořčice, česnek, houby a jiná jídla obsahující vlákninu;
  • Silně uvařený čaj a káva;
  • Alkohol a sycené nápoje;
  • Uzená, solená a nakládaná jídla;
  • Čokoláda a sladkosti.

Jako základ vaší stravy můžete uvést následující potraviny:

  • 1–2 kuřecí vejce denně ve formě omelety nebo vařené na měkko;
  • Zelenina, která neobsahuje hodně hrubé vlákniny;
  • Mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku;
  • Libové maso, drůbež a ryby;
  • Polévky vyrobené ze zeleniny, obilovin nebo mléka;
  • Med nebo džem jako sladkosti;
  • Odvar šípky.

Peritonitida břišní dutiny bez selhání vyžaduje dodržování stravy, jejíž složení oznámí ošetřující lékař.

Pooperační období

Na konci operace lékař předepíše léky, které minimalizují riziko komplikací. Druhý den se obvykle předepisuje parenterální výživa, která se počítá v závislosti na tělesné hmotnosti (50–55 ml na 1 kg denně). Aby se obnovila pohyblivost střeva, předepisuje se enterální výživa, která se zavádí trubicí.

Důležité! Trvání takové výživy a složení směsí určuje pouze ošetřující lékař s přihlédnutím k stavu pacienta a jeho potřebám.!

Jakmile je normální funkce střev obnovena, můžete jíst přirozeně. S příznivým výsledkem se to stává již pátý den. Samotná strava bude rovněž stanovena lékařem a bude dodržovat speciální nízkokalorickou dietu s postupným zvyšováním kalorií..

Pokud jde o ránu, měla by být denně vyšetřována s ohledem na čistotu obvazu a stupeň zvlhčení. Při oblékání je důležité dodržovat hygienická pravidla a používat antiseptika.

Preventivní opatření

Peritonitida se může objevit jako komplikace peritoneální dialýzy. Pokud byl takový postup již předepsán, bude prevence peritonitidy spočívat v následujících opatřeních:

  • Důkladné mytí rukou, zejména mezi prsty a pod nehty;
  • Sterilní podmínky během dialýzy;
  • Denní ošetření oblasti pod katétrem antiseptickým krémem;
  • Pečlivě sledujte dialyzační tekutinu a informujte svého lékaře o všech změnách.

Peritonitida je nebezpečné onemocnění, které může být způsobeno po chirurgickém zákroku, traumatu břicha nebo v důsledku patogenní mikroflóry vstupující do břišní dutiny. Při prvních příznacích a podezřeních na jeho vývoj je nutné co nejdříve kontaktovat příslušné odborníky..

Pooperační komplikace hnisavé peritonitidy a způsoby jejich prevence

V 1876, slavný chirurg 19. století GM Wegner vyjádřil lovnou větu: “Já a moje generace byli vychováni ve strachu z Boha a peritonitidy.”.

V roce 1971 KS Simonyan ve své slavné monografii „Peritonitis“ píše: „Od doby, kdy byla tato slova napsána, uplynulo sto let, ale bohužel strach z Boha pominul, ale strach z peritonitidy přetrvává.“.

Dnes chirurgové (O.B. Milonov, 1990, A.A. Grinberg, 2000, V.S.Saveliev, 2006, V.K. Gostishchev, 2007) říkají, že „strach z Boha se vrátil a před peritonitidou - jak to bylo, zůstává ".

I přes úspěchy moderní medicíny zůstává rozšířená peritonitida stále nejnaléhavějším problémem při nouzové operaci břicha..

Podle předních ruských a zahraničních klinik se úmrtnost v této patologii v posledních desetiletích neměla tendenci snižovat a pohybuje se od 20-30% do 50-70% a vyšších, přičemž dosahuje nejvyšší hodnoty pooperační peritonitidy, rozvoje selhání více orgánů a septického šoku ( B. K. Shurkalin, 2000; BC Saveliev a kol., 2006; V. K. Gostishchev, 2007; Sh. I. Karimov a kol., 2013; Calandra N., 2005).

Výskyt pooperačních komplikací peritonitidy se pohybuje od 10 do 23% a v posledních letech se významně nezměnil (D.E. Zdzitovetskiy, 2013).

Nejčastěji se setkáváme s následujícími komplikacemi: hnisání rány - 12,5%, progresivní peritonitida - 22%, abdominální abscesy - 9,7%, událost - 7,5%, časná adhezivní střevní obstrukce - 12,2%. (I.S.Malkov a kol., 2010).

Rozlitá peritonitida vytváří zvláště příznivé podmínky pro rozvoj adhezí v břišní dutině - ukládání fibrinu na střevní smyčky, střevní paréza.

Podle T. T. Daurova a S. D. Andreev (1973) dochází k adhezi břišní dutiny u 83–92% pacientů, zatímco akutní obstrukci adhezivního střeva (AECO) je pozorováno u 30–67% pacientů s touto patologií.

Účelem našeho výzkumu je hledat nové způsoby prevence časných a pozdních pooperačních komplikací peritonitidy..

Materiálem naší práce byla analýza výsledků chirurgického ošetření 180 pacientů operovaných pro různé formy rozšířené peritonitidy na chirurgickém oddělení Státní klinické organizace v Multidisciplinární klinické nemocnici Almaty v období 2000 až 2015. Věk pacientů je od 15 do 92 let.

V hlavní skupině bylo 42 pacientů, kontrolní skupina - 138 osob.

Podle etiologie peritonitidy měly obě skupiny stejné nosologie, stejnou frekvenci a závažnost onemocnění: akutní apendicitida (21%), akutní cholecystitida (26%), perforovaný duodenální vřed (DPC) a žaludek (5%), adhezivní střevo obstrukce (10%), pankreatická nekróza (12%), trauma břicha (12%) a řada gynekologických chorob (5%).

Z hlediska hospitalizace: zvláštností AMKB je, stejně jako jiné regionální kliniky, zpoždění pacientů s hospitalizací, při našich pozorováních byli pozorováni za 32 více než 48 hodin a za 17 - 72 hodin. Tento faktor je spojen s odlehlostí oblastí, někdy mentalita venkovské populace atd. Prognózu peritonitidy jsme odhadli pomocí Apacheovy stupnice a Mannheimova indexu.

Objem chirurgické léčby u pacientů závisel na příčině peritonitidy a byl zaměřen na odstranění zdroje onemocnění (tabulka 1).

Bylo provedeno celkem 203 operací, včetně reparparotomie a plánované laparosanizace, 180 pacientů.

Retrospektivní analýza výsledků chirurgické léčby pacientů v kontrolní skupině odhalila následující pooperační komplikace:

  • - hnisání rány (48), flegmon přední břišní stěny (8), událost (3); četnost těchto komplikací se pohybovala od 0,7 do 19,6% a závisel na délce hospitalizace;
  • - extraperitoneální komplikace - pneumonie (21) a další (7); od 1,5 do 6,5%;
  • - intraperitoneální komplikace - abscesy břišní dutiny (až 5,1%), progresivní peritonitida (až 7,3%), časná SSCI (až 4,3%).
  • Radikální eliminace zdroje peritonitidy a důkladná hygiena břišní dutiny na operačním stole jsou dva hlavní prvky terapeutických opatření, které do značné míry určují další průběh a výsledek onemocnění..
  • Hlavním úkolem při mytí břišní dutiny je jednak mechanické čištění, jednak antibakteriální účinek na intraabdominální infekci.

První část úkolu u pokročilých forem peritonitidy, v přítomnosti pevně drženého viscerálního pobřišnice a neodstranitelných fibrinálně purulentních překrytí, je obtížná a ne vždy proveditelná. Problém se také často stává u druhé části úkolu, protože pomocí řešení používaných pro sanitaci, včetně antibiotik, není vždy možné dosáhnout plně pozitivního účinku. Proto existuje neustálé hledání účinnějších prostředků pro sanaci břišní dutiny..

Za tímto účelem používáme anolytické řešení na klinice..

Anolyt je vodný roztok zředěného roztoku chloridu sodného, ​​který prochází elektrochemickým reaktorem, který produkuje oxidy chloru a kyslíku a hydroperoxidy (kyselina chlornanová, ionty chlornanu, aktivní sloučeniny kyslíku). Roztok je netoxický, má vysokou reakční a katalytickou aktivitu při nízké koncentraci účinných látek, dezinfekční aktivitu a protizánětlivé vlastnosti.

Baktericidní účinek roztoku je jasně prokázán výsledky bakteriologických studií (tabulka 2). Jako kontrola účinnosti hygieny byla provedena kvantitativní studie mikroflóry v 1 ml peritoneálního exsudátu. Ploty byly provedeny před sanací břišní dutiny, po ukončení procedury a v dynamice v různé dny po operaci (z drenážní trubice).

  1. Účinnost chirurgického zákroku do značné míry závisí na použití vhodných metod drenáže břišní dutiny..
  2. Tradiční způsoby drenáže břišní dutiny s rozšířenou purulentní peritonitidou zahrnují zavedení drenážních zkumavek prostřednictvím samostatných vpichů na přední břišní stěně, do pánevní dutiny (vpravo a vlevo), pod bránicí (na obou stranách) a pod játry..
  3. Anatomické rysy struktury břišní dutiny, jako je připevnění střevního mezentérie, prostorová orientace kapes a zákrutů pobřišnice a jejích burz, zejména v peritonitidě, však neumožňují adekvátní drenáž patologického exsudátu ze všech dutin vytvořených peritoneem tradičním způsobem..

Navrhli jsme a použili v klinice „Odvodňovací zařízení“ (AS č. 1813457), sestávající z koaxiálně umístěných trubek instalovaných vzájemně vůči sobě pohyblivě. Zařízení je optimální pro vypouštění dutin složité konfigurace (obr. 1).

Zařízení pracuje následujícím způsobem: průrazem v břišní stěně ze strany břišní dutiny se vyvede trubice (1) s malým průměrem, v jejímž průsvitu jsou trubice 2 a 3, po kterých je trubice 2 odstraněna z dutiny trubice 1 vstupními otvory a poté z trubice 2 vstupní otvory vedou ven z trubice 3. Z boku odtoku umístěného v břišní dutině jsou trubice 2 a 3 předem odstraněny. Potom přemístěním vnitřních trubek vzhledem k vnějším trubkám jsou nezbytné části dutiny břišní vyčerpány. Vstupní otvory jsou utěsněny. V pooperačním období se zkumavky 1–3 používají k aspiraci z různých částí břišní dutiny autonomně. Kromě toho lze každou zkumavkou provádět výplach břišní dutiny, přičemž se vylučuje možnost šíření infekce podél drenáží z jednoho ohniska do druhého..

  • Při difúzní peritonitidě, ukládání fibrinu na střevní smyčky, nepřítomnost klouzání střevních smyček ve vztahu k sobě navzájem, což je usnadněno parézou střeva, vytvářejí zvláště příznivé podmínky pro rozvoj adhezního procesu v břišní dutině a jeho impozantní komplikaci - SCI, jak v časné, tak v pozdní pooperační doba.
  • Retrospektivní analýza pacientů z kontrolní skupiny (138) odhalila časnou adhezivní střevní obstrukci u 12 (8,7%), pozdě - u 28 (20,3%) pacientů..
  • Při vývoji našich metod prevence OSKN v podmínkách peritonitidy jsme se řídili následujícími ustanoveními.
  • Hlavním důvodem vzniku SCI je především přítomnost samotných adhezí v břišní dutině..

V praktickém zájmu, jak ve frekvenci výskytu, tak v pravděpodobnosti vzniku SCI, jsou adheze mezi parietálním pobřiškem přední břišní stěny a střeva, významná při klasifikaci D.I. Balatsenka (1957) jako visceroparietální (CHD), nebo trakce při klasifikaci A. O. Vereshchinsky (1925).

Vysoká pravděpodobnost SCI u CHD je způsobena tím, že:
1. Přední břišní stěna, účastnící se dechového a břišního tisku, vede ke zhoršení motility střeva v důsledku trakce s fixovanými adhezemi.
2.

Pokud si představíme (podmíněně) parietální pobřišnici a střevní smyčky jako dvě rovnoběžné roviny, pak adheze vytvořená mezi nimi procházejí kolmým směrem nebo v úhlu, což samozřejmě může vést k ohýbání střevní smyčky.

3. Během pohybů přední břišní stěny způsobuje tah střevních smyček fixovaných za mezentery a před CHD protahování mesenterie s deformací jeho cév a nervů, což je doprovázeno narušeným průtokem krve cévami mezentérie, syndromem bolesti a narušeným průchodem střevy.

Komplikace a důsledky peritonitidy

Zánět břišní dutiny nebo peritonitida je velmi nebezpečná patologie, která je často fatální. Vyskytuje se, když bakterie vstupují do pobřišnice. Peritonitida není nezávislé onemocnění.

Jedná se o komplikaci různých chirurgických patologických stavů, které narušují stěnu tlustého nebo tenkého střeva.

Pozoruje se při poškození žaludku a dvanáctníku, následuje proniknutí jejich obsahu do peritoneální dutiny..

Nebezpečí akutní peritonitidy

Akutní purulentní patologie sama o sobě je závažnou komplikací jiných chorob, která vede k úmrtí ve 30-40% případů. Hlavní příčinou tohoto stavu je hnisavá apendicitida, perforace žaludečního nebo střevního vředu, akutní cholecystitida nebo pankreatitida, stejně jako hnisavá onemocnění pánevních orgánů. Abychom lépe porozuměli průběhu patologie a naučili se rozpoznávat její příznaky, je nutné studovat mechanismy vzniku akutní peritonitidy:

  • Reaktivní fáze (12-24 hodin). Vzniká s akutní bolestí pokrývající celé břicho. Přiřaďte příznak Shchetkin-Blumberg a napětí břišní stěny. Pacient instinktivně zaujímá polohu plodu s nataženými nohama. Chlad a horečka jsou vždy pozorovány.
  • Toxická fáze (12 až 72 hodin). Zvyšuje nebezpečí patologie, protože na první pohled se zdá, že příznaky zmizely a bolest prošla. Pacient trpí zvracením, nevolností, jeho kůže zbledne. Objemy moči a peristaltiky jsou sníženy, střevní zvuky nejsou slyšeny. Objevují se příznaky dehydratace: slabost, letargie, sucho v ústech. V této fázi onemocnění zemře až 20% pacientů.
  • Terminál (24 až 72 hodin). Rozpadají se všechny funkce těla, síla je vyčerpaná, člověk je v poloslabém stavu, tváře a umyvadlo na obličej. Časté jsou silné zvracení, studené pocení, dušnost a tachykardie. Teplota klesne na 35,8 stupňů a níže. Břicho se otáčí, bolí, ale ze svalového korzetu není napětí. K úmrtí na peritonitidu v konečném stadiu dochází v 90% případů.

Největší nebezpečí peritonitidy pro život člověka spočívá v jeho rychlém průběhu - od prvních příznaků až po terminální stadium může uplynout pouze jeden den a pacient zemře, pokud nebude poskytnuta lékařská pomoc v plné výši.

Důsledky přenesené patologie

S peritonitidou břišní dutiny se důsledky vyvíjejí jak v akutním stadiu, tak v procesu rehabilitace. Plíce, ledviny, imunitní systém a aktivita jiných orgánů, které byly dehydratovány nebo intoxikovány, mohou být nejvíce postiženy.

Akutní selhání ledvin

Vážný důsledek peritonitidy, při níž se funkce ledvin prudce zhoršuje. Rozvíjí se intoxikace - bakterie se šíří po celém těle, dochází ke zpoždění škodlivých látek.

Největším nebezpečím je zvýšení množství močoviny v krvi..

To vede k zadržování vody v těle, díky kterému buňky přijímají příliš mnoho tekutin, bobtnají a přestávají fungovat..

Dalším vedlejším účinkem nahromadění močoviny je krystalizace. V orgánech se hromadí pevné usazeniny, vytvářejí se kameny. Dusíkaté báze zadržené močovinou pronikají do mozku a narušují jeho funkce. Pokud jsou ledviny vážně poškozeny, je téměř nemožné tento proces zvrátit..

U mnoha pacientů, kteří zemřeli na komplikace peritonitidy, je v ledvinách detekována četná nekróza a krvácení, což ukazuje na závažné narušení fungování močového systému..

Komplikace z plicního systému

Důsledky pro plíce se vyvíjejí v toxickém stadiu nemoci, kdy je veškerá krev otrávena a bakterie se šíří po celém těle. Pronikají do plic a způsobují následující stavy:

  • stagnace krve;
  • zhoršení cirkulace kyslíku;
  • snížení syntézy povrchově aktivní látky - látky odpovědné za tón a polohu orgánů;
  • těžký kašel, bolest na hrudi, dušnost.

Čím těžší je peritonitida, tím silnější jsou známky jejích komplikací. Zvyšuje se respirační selhání, navenek se vyskytuje cyanotický tón pleti. Srdeční frekvence člověka se zvyšuje a dýchání se stává mělkým. Pokud není pacient léčen, vyvíjí se plicní edém.

Po operaci se u osoby může vyvinout fokální pneumonie. Ovlivňuje jeden nebo oba orgány, pokud se vytvoří septické abscesy, může začít hnisavá pohrudnice. V některých případech je doprovázeno zvýšením teploty po peritonitidě, klinické příznaky jsou potvrzeny rentgenovým zářením.

Toxický šok

Jedna z nejčastějších příčin smrti ve vývoji peritonitidy. Toxiny jsou distribuovány v celém těle a pronikají do všech buněk, včetně kostní dřeně. To vede k rychlému zhoršení všech funkcí těla: nejprve trpí játra, poté jsou plíce, srdce a ledviny vystaveny kolosální zátěži. Poškození orgánů se může lišit.

V důsledku zhoršené funkce ledvin se v pobřišnici hromadí voda. Tlak stoupá, prudce stoupá teplota, člověk upadá do horečnatého stavu, ztrácí vědomí.

Toxický šok postupuje velmi rychle a může být fatální během několika hodin od začátku.

Těžká ztráta tekutin a dehydratace

S dehydratací je kritický nedostatek tekutin v krvi, tkáňových buňkách a orgánech. Pokud tento proces začíná, zhoršují se všechny metabolické reakce, funkce orgánů se snižuje. Na tomto pozadí se imunita prudce zhoršuje, bakterie se šíří velmi aktivně. Dehydratace postihuje nejvíce mozek, ledviny a játra..

Komplikace pooperačního období

Po peritonitidě člověk zažívá těžkou slabost, není to však jediná komplikace pooperačního období. U většiny pacientů se vyskytuje několik nejčastějších důsledků onemocnění:

  • Pooperační ševová infekce. Nejčastěji se vyskytuje u lidí s obezitou, diabetes mellitus. Šev se stává bolestivý, červený, otok. 1-2 dny po nástupu příznaků z ní vytéká hnis. Teplota také stoupá, objevují se zimnice.
  • Střevní paréza. To je pozorováno v nepřítomnosti motorické aktivity orgánu. Je obtížné ji opravit a nejčastěji se stává výsledkem difúzní peritonitidy. Pacient trpí nadýmáním, zácpou.
  • Proces adheze. Nevyhnutelná komplikace peritonitidy, která začíná po operaci. Adheze se vyvíjejí v pozdním období po chirurgickém zákroku, mohou způsobit částečnou nebo úplnou střevní obstrukci, zácpu a bolest. Náprava vyžaduje opětovné otevření pobřišnice.
  • Prodloužené vyčerpání. K obnově těla dochází během několika měsíců. Pacient zhubne, cítí se slabý, jeho metabolismus se zhoršuje.
  • Opakovaná peritonitida. Vyskytuje se ve vzácných případech a je často komplikován dalšími chorobami.

Je velmi důležité poskytnout pacientovi včasnou lékařskou péči, aby se zabránilo pooperačním komplikacím..

Předpověď pro peritonitidu

Při naléhavé lékařské pomoci do 12 hodin od nástupu příznaků peritonitidy je prognóza příznivá - až 90% pacientů přežije.

Po operaci však lze pozorovat krátkodobé i dlouhodobé komplikace, včetně onemocnění vnitřních orgánů, adhezí..

Pro jejich minimalizaci je důležité přísně dodržovat doporučení lékaře, posilovat imunitní systém, užívat předepsané léky až do konce a nenarušovat léčebný systém.

Purulentní peritonitida je pro člověka jedním z nejnebezpečnějších nemocí, protože postupuje rychle a lékaři nemají vždy čas poskytnout pacientovi nezbytnou pomoc.

Při včasném chirurgickém zákroku se riziko komplikací snižuje a úmrtnost klesá na 10%.

Pokud osoba nedostává lékařskou péči dlouhou dobu, může později čelit vážným onemocněním vnitřních orgánů.

Pooperační peritonitida

Pooperační peritonitida je zánět serózní membrány břišní dutiny, který vznikl po abdominální intervenci. Projevuje se bolestmi břicha, funkční střevní obstrukcí, napětím břišních svalů, horečnatou teplotou, poklesem krevního tlaku, těžkou intoxikací. Diagnostikuje se pomocí obecného a biochemického krevního testu, bakteriologické kultury, ultrazvuku, rentgenů břicha, video laparoskopie. Pro léčbu se provádí relaparotomie, po které následuje pooperační výplach břišní dutiny, jmenování antibakteriální, infuze, imunokorektivní, analgetické, detoxikační terapie.

Vývoj pooperační peritonitidy je život ohrožující chirurgická komplikace břišní, včetně gynekologických intervencí. Toto onemocnění představuje až 20% všech případů peritoneálního zánětu a je detekováno u více než poloviny pacientů se složitým pooperačním průběhem..

Systematizace forem patologie obecně odpovídá klinické klasifikaci peritonitidy. Ve většině případů je zánět akutní, méně často jsou bleskově rychlé a pomalé možnosti. Charakteristikou chirurgické peritonitidy je pozdní diagnostika, která zvyšuje riziko úmrtí..

Podle pozorování specialistů v oboru gastroenterologie a všeobecné chirurgie je až 50-86% úmrtí po celiakii spojeno s peritoneálním zánětem.

Zánět pobřišnice po operaci je způsoben vniknutím mikroorganismů do břišní dutiny.

Obvykle jsou polymikrobiální asociace naočkovány ze zánětlivého peritoneálního výpotku, včetně E. coli, enterokoků, streptokoků, stafylokoků, Pseudomonas aeruginosa, proteinu, anaerobních neklostridiálních bakterií.

U 50–80% pacientů je potvrzena iatrogenní povaha peritonitidy, která se vyvíjí v důsledku taktických a technických lékařských chyb. Oslabený stav pacienta po zákroku se stává predispozičním faktorem. Hlavní příčiny pooperačního peritoneálního zánětu jsou:

  • Chybná nebo předčasná diagnóza. Zpoždění a chyby ve fázi diagnostického vyhledávání přispívají k šíření patologického procesu, nesprávnému výběru lékařské taktiky a operaci ve větším objemu. Současně se často snižuje funkční rezerva postiženého orgánu i detoxikačních orgánů - ledvin, jater, imunitního systému..
  • Podceňování závažnosti stavu pacienta. Při nesprávném posouzení procesů probíhajících v těle pacienta, stupně patomorfologických a patofyziologických změn, je předoperační příprava často nedostatečná. V důsledku toho má operovaný pacient sníženou imunitní reaktivitu, metabolické poruchy, selhání více orgánů.
  • Intraoperativní chyby. Nedostatečné znalosti operační techniky, nesprávné posouzení stavu a životaschopnosti operovaného orgánu zvyšují riziko divergence šic, vytvářejí biliodigestivní, gastrointestinální, enteroanastomózy. Požití žaludečního, střevního obsahu, žluč na peritonea obvykle končí vývojem peritonitidy.
  • Těžké formy břišní patologie. Pravděpodobnost pooperačního zánětu se zvyšuje, je-li peritoneum kontaminováno biologickými tekutinami a obsahem dutých orgánů: perforace žaludečních a střevních vředů, průlom empyému žlučníku, ruptura slepého střeva, vnitřní krvácení atd. Předpokladem peritonitidy je eventualizace, trombóza mezenterických cév.
  • Pooperační poškození motoru. U téměř všech pacientů, kteří podstoupili břišní chirurgický zákrok, je pozorována paralytická střevní obstrukce různé závažnosti. Zpomalení nebo zastavení průchodu střevního obsahu je doprovázeno aktivací procesů hniloby, kvašení, hromadění podoxidovaných toxických produktů.

Mechanismus vývoje pooperační peritonitidy je založen na výskytu akutní zánětlivé reakce s těžkou endotoxikózou v reakci na kontaminaci pobřišnice infekčními agens během nebo po zákroku.

Výchozím bodem nemoci je mikrobiální faktor - uvolňování bakteriálních endo- a exotoxinů, hromadění dezintegrujících se mikrobiálních těl v exsudátu stimuluje mikrocirkulační poruchy v pobřišnici, vylučování tekutých a buněčných krevních složek, produkci zánětlivých mediátorů.

Situaci zhoršuje rozklad buněk a vláken serózní membrány, což podporuje uvolňování histaminu a serotoninu.

Toxiny a biologicky aktivní látky resorbované do vaskulárního lože jsou distribuovány v celém těle. Těžká intoxikace vyvolává mnohočetnou dysfunkci orgánů a nástup degenerativních procesů v játrech, ledvinách, centrální nervové soustavě, myokardu.

Dalším patogenetickým článkem v endotoxikóze je funkční střevní obstrukce se zhoršenou parietální digescí a hromadění mikrobiální flóry ve střevě..

V důsledku toho bakteriální a tkáňové toxiny, nedostatečně oxidované produkty hydrolýzy proteinů vstupují do systémového oběhu nebo pronikají střevní stěnou do peritoneálního exsudátu, což zvyšuje jeho toxicitu.

Nekompenzovaná aktivace systému kallikrein-kinin, způsobená destrukcí leukocytů a autolýzou tkání, vede ke změnám v krevní reologii, k významnému snížení tónu cévní stěny s prudkým poklesem krevního tlaku, mikrocirkulačním poruchám a rozvoji endotoxického šoku..

Zvyšující se hypoxie je doprovázena tvorbou vysoce toxických oligopeptidů se střední molekulovou hmotností, které mají hemolytický účinek, inhibují erytropoézu, buněčnou imunitu, fagocytózu, narušují metabolismus nervových buněk, ovlivňují dýchání tkání a oxidační fosforylaci, zhoršují mnohočetné selhání orgánů a toxickou nefropatii.

Klinický obraz fulminantní formy onemocnění je charakterizován převahou příznaků obecné intoxikace a septického šoku s malými lokálními projevy.

V pooperačním období má pacient prudký pokles krevního tlaku až do kolapsu, vláknitý puls, zhoršené vědomí (vzrušení, které je nahrazeno lhostejností, letargií), horečka se zimnicí.

Závažnost bolestivého syndromu je zanedbatelná, břicho je měkké na hmatu, nedochází k peristaltice. Pro akutní průběh peritonitidy je typická přítomnost difúzní bolesti v břiše, deskovité napětí břišních svalů, zvracení, šedý plak na jazyku, febrilní teplota, zvýšená srdeční frekvence..

Při pomalém pooperačním zánětu pobřišnice, nadýmání, stolici a retenci plynů, mírné paroxysmální nebo přetrvávající bolesti břicha, zvracení, někdy abdominální asymetrie, horečka, intoxikační syndrom.

U peritonitidy může dojít k encefalopatii v důsledku účinku toxických látek, které se hromadí v krvi na mozku. Mezi lokální komplikace nemoci patří abscesy břišní dutiny (subfrenní, intestinální), omezené mezentériemi, adhezemi a střevními smyčkami.

S přechodem zánětu do portální žíly se vyvíjí tromboflebitida, která se vyznačuje hektickou horečkou, těžkou žloutenkou a silnou bolestí v pravé hypochondrii..

Nejnebezpečnější komplikací pooperační peritonitidy je vznik selhání více orgánů, které je často fatální.

Diagnóza je často obtížná z důvodu absence patogenních příznaků peritonitidy a převládající nespecifických příznaků intoxikace v klinickém obraze. Diagnostické vyhledávání je zaměřeno na komplexní vyšetření pacienta k identifikaci porušení z různých systémů. Pro diagnostiku pooperační peritonitidy jsou nejinformativnější:

  • Krevní chemie. Jsou pozorovány demismabolické poruchy: hypoalbuminémie, dysproteinémie, zvýšené hladiny celkového bilirubinu, močovina, kreatinin. Kromě toho se provádí bakteriologická krevní kultura k vyloučení pooperační peritoneální sepse.
  • Ultrazvuk břišní dutiny. Sonografické vyšetření odhalí volnou tekutinu v břiše. Pooperační střevní obstrukce se projevuje expanzí střevních smyček s nepřítomností peristaltických kontrakcí, hypoechoickým obsahem ve střevním lumen, zahuštěním střevní stěny.
  • Rentgenové vyšetření. V případě peritonitidy ukazuje fluoroskopie v polo vertikální a horizontální poloze nezřetelné obrysy střevních smyček, volného plynu nebo břišního výtoku, přítomnost dutin s vodorovnou hladinou tekutiny. Mobilita membrány je omezená.
  • Diagnostická laparoskopie. Používá se, když informační obsah jiných instrumentálních studií není dostatečný. Zavedení laparoskopu malým řezem do přední břišní stěny umožňuje posoudit stav střevních smyček, identifikovat patologický výpotek v peritoneální dutině.

V klinické analýze krve s peritonitidou je vysoká leukocytóza (více než 20 G / l) s posunem vzorce doleva, nárůst ESR, snížení procenta lymfocytů, příznaky hemokoncentrace. Pro komplexní posouzení stavu břišních orgánů lze použít MSCT se zavedením kontrastní látky a MRI.

Diferenciální diagnostika se provádí s dynamickou střevní obstrukcí, pooperační pankreatitidou, hemoperitonem, akutními střevními infekčními chorobami, infarktem břicha myokardu, uremickou pseudoperitonitidou, akutní pneumonií dolních laloků.

Kromě vyšetření chirurga se pacientovi doporučuje poradit se s gastroenterologem, hematologem, pulmonologem, specialistou na infekční choroby, urologem, nefrologem, kardiologem.

Pokud je zánět pobřišnice potvrzen u pacienta, který podstoupil celiakii, je naléhavě provedena druhá laparotomie.

Během operace se odstraní patologický obsah, odstraní se nebo omezí zdroj peritonitidy, dezinfikuje se peritoneální dutina, vypustí se tenké střevo a pro pooperační výplach břišní dutiny se zavede drenáž.

Ve zvláště závažných případech s rozvojem více abscesů je indikována masivní kontaminace serózní membrány obsahem tlustého střeva, programovaná hygiena.

Chirurgická léčba je doplněna intenzivní lékovou terapií zaměřenou na eliminaci mikroflóry, potírání intoxikace, stabilizaci základních životních funkcí.

Pacientovi je předepsána adekvátní analgezie pomocí narkotických analgetik, antihistaminik, antispasmodik, blokátorů ganglionu, léků v kombinaci s respiračními analeptiky, provádí se prodloužená epidurální anestézie.

Pro udržení hemodynamiky jsou podávány srdeční glykosidy a kortikosteroidy. S ohledem na etiopatogenezi pooperační peritonitidy se doporučuje následující:

  • Antibakteriální terapie. Polosyntetické peniciliny se obvykle používají v kombinaci s aminoglykosidy, cefalosporiny, nitroimidazoly. Dvě léčiva se podávají parenterálně, jedna intraperitoneálně. Vzhledem k častému vývoji rezistence na antibiotika u pooperačních variant peritonitidy se doporučuje nahradit léčbu 5-7 dní po zahájení léčby..
  • Korekce metabolických poruch. Pacientovi se vstříkne až 4 až 6 litrů koloidních a krystaloidních roztoků denně. Významné ztráty proteinů jsou doplněny směsí aminokyselin. Zavedení roztoku glukózy a tukových emulzí vám umožní uspokojit energetické potřeby těla. Ke zlepšení mikrocirkulace a krevní reologie se používají antikoagulancia, antiagregační látky.
  • Detoxikace. Při stabilní hemodynamice je indikována nucená diuréza. Pro eliminaci endotoxikózy se u těžkých pacientů provádí mimotělní detoxikace - hemosorpce, enterosorpce, výměnná plazmaferéza, dialýza. Aby se snížilo uvolňování toxinů, provádí se během reparotomie střevní dekomprese. Po operaci je účinná vnější břišní podchlazení.
  • Eliminace funkční střevní obstrukce. Pro korekci pohyblivosti střevní stěny jsou předepsány blokátory cholinesterázy, M-anticholinergika, sympatholytika, hypofyzární hormony. K posílení lokálních reflexů střeva se používá elektrostimulace a hypertenzní klystýr. Stimulace střeva je doplněna dekompresním odstraněním stagnujícího obsahu.
  • Oprava imunity. Protože pooperační zánět pobřišnice je charakterizován imunodeficiencí, doporučuje se pacientům s peritonitidou frakční krevní transfuze, transfúze antistafylokokové plazmy a podávání antistafylokokového globulinu. Výrazný účinek je pozorován u imunotransfuzí, infuzí krve, dříve ozářených rentgenovými nebo UV paprsky..

Výsledek onemocnění závisí na aktuálnosti diagnózy a obecném stavu pacienta. Při difuzní hnisavé pooperační peritonitidě je prognóza špatná, úmrtnost 25–30%.

Preventivní opatření zahrnují pečlivý výběr chirurgické techniky, s přihlédnutím k charakteristikám konkrétního případu, dodržování pravidel asepsie a antiseptik, správné použití anastomóz, přípravu k chirurgickému zákroku za účelem korekce vodního elektrolytu a dalších poruch v těle pacienta, stálé sledování pacienta v pooperačním období.

Pooperační peritonitida

Potíže
včasné rozpoznání pooperační
peritonitida v
silně na tom závisí
přirozené projevy v prvních 3-4
dny, bolest a mírnost
napětí v břiše, zvýšená srdeční frekvence,
leukocytóza, absence střevních šelestů.

Navíc je použití komplikováno
léky proti bolesti a antibiotika,
zakrývají závažnost klinického stavu
projevy. Diagnóza je zvláště obtížná
pooperační peritonitida u pacientů
starší, vychudlý, s vážným
tok hlavního nebo doprovodného
nemoci.

Absolutní znamení,
umožňující rozpoznat začátek vývoje
peritonitida v pooperačním období,
neexistuje.

Proto hodně záleží
ze správné organizace dynamiky
pozorování pacientů v pooperačním období
období pomocí klinického
a laboratorní testy, které to umožňují
identifikovat progresivní hromadění
endogenní intoxikace.

Jeden
důležitých klinických příznaků je
tachykardie.
Zvětšení
srdeční frekvence u pacientů vystavených
břišní chirurgie, až 120-140
oud.

za minutu v nepřítomnosti výrazného
hypertermie, která nemá tendenci
i přes racionální pokles
korekce BCC, vodní elektrolyt
poruchy a kardiopulmonální
selhání, nejčastěji indikované
o rostoucí endogenní intoxikaci
kvůli rozvoji peritonitidy.

Další důležitý znak pooperace
peritonitida by měla být považována za perzistentní
střevní paréza, která
nelze aplikací vyloučit
opatření k odstranění hypertenze
podpůrný nervový systém.

Důležité
znamení vývoje časné pooperační
komplikace, které mohou způsobit
peritonitida, je přítomnost
Tak
zvané "světlo"
interval "kdy
na pozadí relativně příznivého
průběh časné pooperační
je pozorována doba do 3–4 dnů
náhlá změna stavu,
doprovázený výskytem tachykardie,
suchost jazyka, zvýšená střevní paréza
a laboratorní známky růstu
endotoxikóza.

V
v pochybných případech připojení pomáhá
techniky komplementárního paprsku
výzkum. Nejprve to platí
na ultrazvukovou diagnostiku, která
lze znovu použít v
dynamika a se zkušenostmi
specialista se ukáže být velmi
informativní.

Pomáhá identifikovat
akumulace tekutin v určitých oblastech
břišní dutiny, rozpoznejte počáteční
jev lokálních střevních poruch
pohyblivost v ohnisku zánětu a detekci
infiltrační proces.

Dost
slibné studium je
počítač
zejména tomografie
pomocí nejnovější generace
tomografy pracující ve „spirále“
režim.

Definice svobodného pásma
plyn nebo kapalina v břiše,
spolu s hodnocením hustoty vzdělávání
- důležité informace pro inscenování
správná diagnóza.

Ne
měli byste být také opatrní při používání
Rentgenové kontrastní výzkumné metody
pomocí kapalné ve vodě rozpustné
kontrastní média. to
podporuje včasné rozpoznání
únik anastomóz v horní části
- části trávicího traktu a -
také - časné adhezivní střevo
obstrukce.

V
selhání neinvazivního
diagnostické metody jsou zobrazeny brzy
diagnostická reparotomie. V
v závislosti na údajích,
dva typy takových relaparotomií:
programovatelný
(plánováno)
a tím
svědectví.

První
(programovatelné)
reparotomie se provádí v případě
nejistota ohledně dostatečně úplné
eliminace zdroje peritonitidy
kvůli technickým potížím,
rysy patomorfologie nebo
pochybnosti o životaschopnosti
fragmenty střeva, které neměly během
první provoz spolehlivých značek
rozvíjející se nekrobióza. Indikace
pro programovatelnou reparotomii je
také neschopnost plnit
sanitace všech částí břišní dutiny
během první operace. V obou případech
reparotomie se provádí po 12-24
nebo do 48 hodin. Pokud je potřeba,
lze jej provádět opakovaně.

Relaparotomie
podle
objevující se indikace
provádí kdykoli bez ohledu na to
od načasování. O tom je rozhodnuto
vedoucí chirurg s daty
dynamické pozorování a informace
o vlastnostech primární operace. NA
provádění relaparotomií také
je zapojen starší chirurg, ale s
povinná účast lékaře, který provedl
první operace a lepší než ostatní
představující jeho vlastnosti.

V
v posledních letech byla příležitost
nahraďte reparotomii laparoskopií
nebo přesněji, minimálně invazivní
intervence s endovideochirurgickým výkonem
Podpěra, podpora. Když
stačí odstranit břicho
stěny 1-2 švy a opatrně, bez rizika
poškození oteklého střevního plynu
smyčky, vložte do břišní dutiny
laparoskop.

Zařízení
operace se zvláštním výtahem,
které lze zadat na správném místě
prostřednictvím odděleného vpichu břišní stěny
pod kontrolou dříve zavedeného
laparoskop, poskytuje inspekci
různé části břišní dutiny bez
objemová plynová insuflace.

V takové
případ zkušeného endovideosurgeona někdy
je možné nejen rozpoznat příčinu
potíže, ale také ji odstranit
náprava omezeného přetížení
exsudát, cílené inscenování
drenáž nebo dokonce steh
omezená vada dutých orgánů.

Pro
rozpoznávání peritonitidy nebo lézí
břišní orgány schopné
stav s uzavřeným poškozením
břicho, zejména s kombinovaným šokem
zranění vyžaduje zásadně odlišné
diagnostický algoritmus.
Identifikace malých příznaků během
dynamické pozorování zde
nepřijatelný.

Dostupnost
pochybnosti nejen kvůli
klinická data, ale také známá
podle doby přijetí
traumatogeneze, slouží jako indikace pro
aktivní diagnostická taktika.

Častěji
pro tento účel se používá laparocentéza
z
pomocí metody "praní"
katétr “, ve kterém se provádí
výplach se samostatným směrem katétru
nahoře (vpravo a vlevo) a dole
(pravá a levá) sekce břišní dutiny.

Promývací kapalina se vyhodnotí na nečistoty
krev, zánětlivé exsudáty a
obsah dutých orgánů nejen
vizuálně, ale také pomocí laboratoře
metody výzkumu. S přetrvávajícím
pochybnosti opakují výplach v průběhu času.

Dostupnost
více jizev na břišní stěně,
po dříve provedených operacích
je kontraindikací k provedení
typická laparocentéza. V tomto případě
odůvodněná „mikrolaparotomie“ ve daleké části
od jizev po oblast se zavedením pod
vizuální kontrola laparoskopu
provedení minimálně invazivního zásahu
s endovideochirurgickou podporou,
jak bylo uvedeno dříve.

Poslední
diagnostický akt zůstává
diagnostická široká laparotomie,
který
musí být také provedeno dříve
jasné známky rozvoje
zánět pobřišnice.

Články O Hepatitidy