Zánět pobřišnice

Hlavní Vřed

Peritonitida je zánět pobřišnice, speciální membrány, která pokrývá orgány břišní dutiny a jejích stěn. Toto je jedna z nejnebezpečnějších chirurgických patologií. Úmrtnost na peritonitidu je 20 - 30% 1 a tato hodnota se v posledních desetiletích nezměnila, navzdory vývoji medicíny. Více než třetina pacientů s peritonitidou jsou lidé starší 60 let 2, což je spojeno se snížením obecné odolnosti těla - v důsledku změn souvisejících s věkem a současných nemocí.

Klasifikace peritonitidy

Podle původu může být peritonitida primární, sekundární nebo terciární.

Primární peritonitida se vyvíjí na původně neporušeném peritoneu, kde mikroby vstupují do krevního řečiště nebo z jiných orgánů než z břišní dutiny (vejcovody). Taková peritonitida se může objevit po drenáze ascitů při jaterní cirhóze, tuberkulóze a dlouhodobé peritoneální dialýze.

Sekundární peritonitida nastává, když infekce vstoupí do pobřišnice z zanícených břišních orgánů. Může to být komplikace akutní apendicitidy, perforovaného žaludečního nebo střevního vředu, střevní obstrukce, cholecystitidy, pankreatitidy, traumatu břicha.

Terciární peritonitida se obvykle vyskytuje dva nebo více dní po úspěšné operaci na břišních orgánech. Lékaři věří, že pro tento stav mohou existovat dva důvody. Nebo se již v břišní dutině vyskytla infekce, která se předtím klinicky neprojevila. Obrana těla je snížena, díky čemuž se peritonitida vytváří jako reakce na provozní zranění.

Příčiny peritonitidy

Hlavní příčinou peritonitidy je infekce. Důvodem je narušení integrity vnitřních orgánů (perforace vředů, trauma) nebo jejich zánět (cholecystitida, peritonitida). Méně často se infekce šíří krví. Aseptická (nemikrobiální) peritonitida se vyskytuje ne častěji než v 1% případů 3 a je obvykle spojena s onkologickou patologií. Je také možné vyvinout peritonitidu s trombózou cév vnitřních orgánů, prasknutím echinokokového měchýře atd..

Infekce přirozeně způsobuje zánět. V tomto případě se cévy rozšiřují, dochází k otokům a zvyšuje se propustnost peritonea pro mikrobiální toxiny a produkty rozkladu tkání. Vstupují do krevního řečiště a způsobují obecně závažné intoxikace těla. Střevní cévy rozšířené v důsledku zánětu a intoxikace přestávají „zadržovat“ tekutou část krve a začíná pronikat do břišní dutiny a hromadit se v ní.

Souběžně se v důsledku zánětu vypne peristaltika střeva. Ochrnutý střevo se rozšiřuje, jeho stěny jsou stlačené, což způsobuje ischémii (poškození v důsledku nedostatku kyslíku) tkání. Střevo přestane plnit své funkce a v něm se začne hromadit tekutina, což zvyšuje napínání smyček a ischemických procesů. V důsledku narušení peristaltiky v lumen střeva umírá mikroflóra a odumřelé mikrobiální buňky také vylučují toxiny. Prostupnou střevní stěnou pronikají jak krví, tak břišní dutinou, což zhoršuje stav pacienta.

Vzhledem k tomu, že se plazma hromadí v břišní dutině a v ochrnutém střevě, objem cirkulující krve klesá. Krevní zásobování dalších orgánů a systémů je přerušeno, což vede k nástupu selhání více orgánů: ledviny, srdce a další životně důležité orgány začínají selhat.

Příznaky peritonitidy

Klinický obraz peritonitidy se skládá ze symptomů základního onemocnění a příznaků zánětu pobřišnice.

Nejprve si pacienti stěžují na bolesti břicha. Povaha bolesti a její umístění závisí na původně postiženém orgánu: s perforovaným vředem může být akutní „dýka“ bolest v horní části břicha, s apendicitidou, silnou bolestí na pravé straně atd. Kromě bolesti si pacienti stěžují na nevolnost a zvracení. což nepřináší úlevu.

Břicho je oteklé, stolice a plyn neodcházejí. Protože jakákoli změna polohy těla a dokonce i hluboké dýchání prudce zvyšuje bolest, pacient často zaujímá nucenou polohu: leží na boku s nohama ohnutými k žaludku. Při vyšetření, kromě těchto příznaků, lékař objeví suchý jazyk „jako štětec“, rychlé dýchání a srdeční frekvenci, horečku. Krevní tlak je snížen.

Doktor cítí břicho a je přesvědčen o napětí a bolestivosti břišní stěny; klepání může odhalit známky volného plynu a kapaliny v břiše.

Specifickým příznakem peritoneálního podráždění je příznak Shchetkin-Blumberg: pokud stisknete břišní stěnu a náhle sejmete ruku, bolest se zvětšuje. Zimní symptom (přední břišní stěna je při dýchání nehybná), Mackenzie (zvýšená citlivost břišní kůže), Mendel (silná bolest se slabým klepáním na břišní stěnu).

Diagnóza peritonitidy

Kromě údajů získaných během vyšetření lékaři předepisují laboratorní a instrumentální studie k diagnostice peritonitidy:

  1. Klinický krevní test: vykazuje nespecifické příznaky zánětu - zvýšený počet leukocytů, zrychlená ESR. Leukocytový index intoxikace je vyšší než 4 (v terminálním stadiu může dosáhnout 12).
  2. Ultrazvuk břišní dutiny ukazuje přítomnost kapaliny a plynu v ní.
  3. X-ray břišní dutiny: kromě tekutiny a plynu, můžete vidět známky střevní parézy (horizontální hladiny tekutin ve střevních smyčkách s akumulací plynu nad nimi - tzv. Kloyberovy šálky).
  4. Biochemie krve ukazuje změny charakteristické pro mnohočetné selhání orgánů. Pokud je to možné, je předepsána analýza obsahu prokalcitoninu v krvi, jehož zvýšená hladina je charakteristická pro peritonitidu a sepsu..
  5. Pokud existuje technická možnost, je předepsána počítačová tomografie, která vám umožní jasně vizualizovat stav břišní dutiny..

V nejasných případech mohou lékaři jít na diagnostickou laparoskopii - endoskopické vyšetření břišní dutiny - nebo laparotomie - otevřená operace.

Léčba peritonitidy

Základem léčby peritonitidy je chirurgické odstranění zdroje infekce. Protože je však stav pacientů obvykle závažný, je před operací předepsána intenzivní infúze a antibiotická léčba zaměřená na stabilizaci funkce vnitřních orgánů. Bohaté intravenózní infuze koloidních a krystaloidních roztoků by měly obnovit objem cirkulující krevní a elektrolytové rovnováhy, antibiotika - poněkud snížit aktivitu zánětu.

Během operace je eliminován zdroj zánětu: je odstraněn dodatek, žlučník, perforovány vředy, střevní rány atd. Patologický obsah je evakuován elektrickou pumpou. Břicho se hojně propláchne, aby se odstranily toxiny a mikroorganismy. Drenážní trubice prochází speciálními otvory v břišní stěně, aby byl zajištěn odtok zánětlivé tekutiny. Po operaci pokračuje intenzivní konzervativní terapie, jejímž cílem je eliminace infekce a zachování životně důležitých funkcí těla..

Na konci akutní fáze peritonitidy se doporučuje rekonstrukční terapie gastrointestinálního traktu pomocí gastroenteroprotektorů (rebagit, rebamipid)..

Prognóza a prevence peritonitidy

Prognóza pro peritonitidu je vážná: ve vážných případech dosahuje úmrtnost 90%. Obecně lze říci, že výsledek onemocnění nezávisí ani tak na jeho příčině, ani na stavu pacienta při přijetí. Čím více času uplynulo před odjezdem k lékaři, tím dále patologický proces zmizel. Prognóza je také závažnější u starších pacientů, protože rezistence jejich těla je zpočátku snížena. S včasným ošetřením a odpovídajícím ošetřením je však možné úplné zotavení..

Pro peritonitidu neexistuje žádná konkrétní profylaxe. Je nutné včas diagnostikovat a léčit nemoci vnitřních orgánů, které mohou vést k tomuto stavu.

[1] Sadokhina L.A. Zánět pobřišnice. Irkutsk, ISMU, 2011.

[2] Eryukhin I.A., Bagnenko S.F., Grigoriev E.G. et al. Abdominální chirurgická infekce: současný stav a nejbližší budoucnost při řešení naléhavého klinického problému. Infekce v chirurgii 2007.

[3] A.G. Skuratov, A.A. Prizentsov, B. B. Osipov. Zánět pobřišnice. Gomel: Vzdělávací instituce „Státní lékařská univerzita v Gomelu“, 2008.

Peritonitida - příznaky, příčiny, typy a léčba peritonitidy

Dobrý den, milí čtenáři!

V dnešním článku vezmeme v úvahu takové onemocnění, jako je peritonitida, jakož i její příznaky, stádia vývoje, příčiny, typy, diagnostika, léčba, lidová léčiva, prevence a další užitečné informace. Tak…

Peritonitida - co je to nemoc?

Peritonitida je zánětlivé onemocnění pobřišnice, doprovázené akutní bolestí břicha, svalovým napětím břišní stěny, horečkou, nevolností, nadýmáním, zácpou a celkově závažnou nevolností pacienta.

Peritoneum (lat.peritoneum) je serózní membrána sestávající z parietálních a viscerálních listů, mezi nimiž je dutina naplněná serózní tekutinou. Viscerální list pokrývá vnitřní orgány v dutině břišní, zatímco parietální list lemuje vnitřní stěnu. Peritoneum chrání vnitřní orgány před infekcí, poškozením a jinými nepříznivými faktory ovlivňujícími tělo.

Hlavními příčinami peritonitidy jsou vnitřní onemocnění orgánů gastrointestinálního traktu, jejich perforace a infekce, zejména bakteriální. Například příčinou podráždění a po zánětu peritoneální stěny může být kyselina chlorovodíková, uvolněná z žaludku s vředem s perforací. Stejné důsledky mohou být v přítomnosti apendicitidy, pankreatitidy, divertikly atd..

Peritonitida je závažné, život ohrožující onemocnění, které vyžaduje naléhavou hospitalizaci a odpovídající léčbu. Pokud zpomalíte s poskytováním lékařské péče, prognóza pro pacienta je velmi špatná.

Vývoj peritonitidy

Průběh peritonitidy lze podmíněně rozdělit do tří fází.

Peritonitida 1. stupně (reaktivní, doba trvání - až 12 hodin) je počáteční reakce těla na infekci v břišní dutině, doprovázená lokální zánětlivou reakcí tkání ve formě otoků, hyperémie, hromadění exsudátu. Exsudát je na začátku serózní, a jak se v něm hromadí bakterie a ochranné buňky (leukocyty), stává se hnisavým. Peritoneum má zajímavý rys - způsob lepení a adheze listů k oddělení (vymezení) patogenní mikroflóry od ostatních částí těla. Proto je v této fázi charakteristický výskyt adhezí v pobřišnici a přilehlých orgánech díky ukládání fibrinu. Kromě toho v místě zánětlivé reakce mohou být v okolních orgánech pozorovány otoky a infiltrační procesy.

2. peritonitida 2. fáze (toxická, doba trvání - až 3–5 dní) - doprovázená vstupem bakterií do krevního oběhu a lymfatického systému, odpadních produktů infekce (endotoxiny) a bílkovinných produktů (proteázy, lysozomální enzymy, polypeptidy atd.) A dalších aktivní imunologická (ochranná) reakce těla na zánětlivý proces. Inhibice střevní kontraktility, degenerativní změny v okolních orgánech, hemodynamická porucha (se snížením krevního tlaku), typické příznaky septického (endotoxinového) šoku - poruchy srážení krve a další. Kromě toho jsou charakteristické příznaky, jako je nevolnost, průjem se zácpou, celková malátnost, plynatost, horečka, horečka a bolest břicha. Toxická fáze nemoci může vést k rozvoji myokarditidy, perikarditidy a endokarditidy, charakterizované narušením činnosti celého kardiovaskulárního systému.

Peritonitida 3. fáze (terminální, doba trvání - od 6 do 21 dnů) - charakterizovaná vysokou teplotou, která po chvíli klesne na nízkou hladinu, zimnice, rychlý srdeční rytmus, snížený krevní tlak, bledost kůže, nevolnost, zvracení, rychlý úbytek hmotnosti, akutní bolest břicha, průjem. Funkce jater pro tvorbu bílkovin klesá, v důsledku čehož klesá její hladina a zvyšuje se množství amonia a glykolu v krvi. Mozek také nezůstává nedotčen, jeho buňky se zvětší a zvyšuje se množství mozkomíšního moku.

Patogeneze u peritonitidy

Na straně oběhového systému - vyvíjí se hypovolémie, která je doprovázena zvýšením srdeční frekvence, zvýšením krevního tlaku, který brzy klesne na nízké hodnoty, snížením rychlosti portálního krevního toku, snížením žilního návratu do srdce, tachykardií.

Z gastrointestinálního traktu se střevní atonie projevuje jako reakce na zánětlivý proces. V důsledku narušeného krevního oběhu ve střevní stěně a podráždění jeho nervosvalového systému toxiny se vyvíjí perzistentní paréza gastrointestinálního traktu, která zase vede k hypovolémii, acidobazické rovnováze, depozici velkého objemu tekutiny ve střevním lumen, poruchám vody, metabolismus elektrolytů, bílkovin a uhlohydrátů. Objevují se také známky diseminované intravaskulární koagulace..

Ze strany dýchacího systému - poruchy se objevují hlavně v pozdních stádiích vývoje peritonitidy a jsou charakterizovány hypoxií, narušenou mikrocirkulací v plicích a jejich edémem, objevuje se plicní perfúze, která v kombinaci s hypovolémií vede k narušení myokardu a plic.

Ze strany ledvin - v důsledku obecné reakce těla na stres, se v prvním (reaktivním) stádiu peritonitidy objevují křeče a procesy ischémie kortikální vrstvy, což v kombinaci s arteriální hypotenzí a hypovolémií vede ke zhoršení funkce ledvin, jehož konečným výsledkem může být akutní renální selhání. (ARF) nebo selhání ledvin a jater.

Na straně jater jsou poruchy pozorovány v počátečních stádiích vývoje nemoci a vyznačují se hypovolémií a hypoxií jaterních tkání, což může nakonec vést k dystrofii parenchymu..

Statistiky peritonitidy

Konečným výsledkem rozvoje peritonitidy ve 20-30% případů je smrtelný výsledek a v případě komplikací se úmrtnost zvyšuje na 60%.

Peritonitida - ICD

ICD-10: K65;
ICD-9: 567.

Příznaky peritonitidy

Závažnost a příznaky peritonitidy do značné míry závisí na závažnosti základní příčiny onemocnění, infekce, lokalizace zánětlivého procesu a zdraví pacienta. Zvažte však typické příznaky nemoci.

První příznaky peritonitidy

  • Periodická ostrá bolest břicha;
  • Zvýšená tělesná teplota;
  • Obecná nevolnost, slabost;
  • Nevolnost.

Hlavní příznaky peritonitidy

  • Akutní bolest břicha, zvláště zhoršená tlakem na přední břišní stěnu;
  • Svalové napětí v přední břišní stěně;
  • Zvýšená a vysoká tělesná teplota;
  • Nevolnost, zvracení;
  • Vysoký krevní tlak, který po chvíli prudce klesá;
  • Rychlý puls, tachykardie;
  • Nadýmání;
  • Průjem se zácpou;
  • Blanching na kůži, acrocyanóza;
  • Zvýšené pocení;
  • Dehydratace těla (dehydratace);
  • Příznak Shchetkin-Blumberg;
  • Mendelova příznak;
  • Francicus symptom;
  • Příznak vzkříšení.

Komplikace peritonitidy

  • Akutní selhání ledvin (ARF);
  • Syndrom intraabdominální hypertenze (SIAG);
  • Myokarditida;
  • Perikarditida;
  • Endokarditida;
  • Sepse;
  • Septický šok;
  • Smrtelný výsledek.

Příčiny peritonitidy

Mezi hlavní příčiny peritonitidy patří:

Zánětlivá onemocnění různých orgánů v břišní dutině - cholecystitida, pankreatitida, apendicitida, salpingitida.

Perforace v zažívacím traktu (žaludek, střeva, žlučník, atd.), Které mohou působit jako komplikace žaludečních nebo duodenálních vředů, apendicitida, destruktivní cholecystitida, ulcerativní kolitida, maligní onemocnění. To vede ke skutečnosti, že obsah žaludku, žlučníku, močového měchýře (kyselina chlorovodíková, žluč, moč, krev) vstupuje do volné břišní dutiny, což způsobuje podráždění a poté zánět.

Infekce se dostává do oběhového nebo lymfatického systému (hematogenní a lymfogenní dráhy), což vede k šíření patogenní mikroflóry v celém těle, a proto se dotýká břišní dutiny. K tomu může dojít při přímé infekci těla a sekundárně, když infekce vstupuje do krevního řečiště z varu, karbunku a dalších infekčních ložisek na kůži..

Poranění břišních orgánů nebo samotného břicha - po chirurgickém zákroku dochází ke zranění.

Mezi další důvody patří:

  • Ruptura apendicitidy;
  • Velmi vysoké roztažení střeva se střevní obstrukcí;
  • Gastrointestinální nekróza;
  • Přítomnost vředů v lymfoidních placích s tyfusem;
  • Nadměrná produkce serózní tekutiny v břiše nebo narušení jejího oběhu (ascites);
  • Vnitřní krvácení a další.

Nejčastějšími původci peritonitidy jsou bakterie - stafylokoky, streptokoky, pneumokoky, E. coli, enterobakterie, enterokoky, eubakterie, peptokoky, klostridie, proteiny, fusobakterie, bakteroidy, mycobacterium tuberculosis.

Poměrně často zánět pobřišnice způsobuje spojení několika typů infekcí současně.

Druhy peritonitidy

Klasifikace peritonitidy je následující...

Podle klinického kurzu:

  • Akutní peritonitida;
  • Chronická peritonitida.

Podle povahy exsudátu:

  • Serous - je přítomna pouze obvyklá tekutina produkovaná serózní membránou;
  • Fibrinózní - fibrinová vlákna jsou přítomna v serózní tekutině, která vytváří adhezní procesy;
  • Purulent - patologický exsudát se skládá z hnisu;
  • Hemoragicko - patologický exsudát obsahuje krevní nečistoty.

Podle etiologie

- infekční (bakteriální) peritonitida - příčinou onemocnění je infekce;
- aseptický;
- Speciální tvary:

  • Perezitarny;
  • Revmatoid;
  • Granulomatózní;
  • Karcinomatické.

Podle povahy infekce:

Primární - infekce vstupuje do pobřišnice hematogenní (krví) nebo lymfogenní (skrze lymfatickou).

Sekundární - infekce pobřišnice se vyskytuje v důsledku traumatu nebo chirurgických onemocnění břišních orgánů. Lze rozdělit na:

  • Perforovaný;
  • Infekční a zánětlivé;
  • Traumatický;
  • Pooperační.

Terciérní - vývoj zánětlivého procesu nastává, když je peritoneum infikováno na pozadí oslabené imunity nebo vyčerpání těla - po úrazech, operacích, obecných patologických stavech způsobených expozicí nepříznivým faktorům (časté stresy, podchlazení, hypovitaminóza, nedostatek vitamínů, nekvalitní výživa, zneužívání drog bez konzultace) s lékařem).

Prevalencí:

Lokální - charakterizovaný zánětem v jedné anatomické části břišní dutiny. Možná:

  • Delimited peritonitis - charakterizovaný vznikem abscesů nebo infiltrací;
  • Neomezený - charakterizovaný nepřítomností jasných hranic zánětu.

Rozšířené - charakterizované tvorbou 2-5 zánětlivých a patologických oblastí v různých částech břišní dutiny.

Obecně (celkem) - charakterizované celkovým poškozením pobřišnice.

Diagnóza peritonitidy

Diagnóza peritonitidy zahrnuje:

Dále lze použít laparoskopii a laparotomii.

Léčba peritonitidy

Jak je peritonitida léčena? Léčba peritonitidy do značné míry závisí na doprovodných nemocích, průběhu, příčině, výskytu komplikací a prevalenci onemocnění.

Léčba peritonitidy zahrnuje:

1. Hospitalizace.
2. Chirurgické ošetření.
3. Léčba drogy.
4. Dieta.

1. Hospitalizace

V případě podezření na peritonitidu je pacient okamžitě převezen do zdravotnického zařízení, což je způsobeno rychlým vývojem nemoci, výskytem septického šoku a náhlou smrtí pacienta.

2. Chirurgická léčba peritonitidy

Chirurgická intervence (operace) pro peritonitidu je jedním z hlavních bodů v léčbě tohoto onemocnění. Důvodem je skutečnost, že zánětlivý proces v břišní dutině je téměř vždy doprovázen přítomností adhezí, abscesů, které izolují infekční fokus. Kromě toho mohou být do procesů adheze (adheze) zapojeny sousední orgány. A ještě jeden důvod - perforace stěn vnitřních orgánů v důsledku různých nemocí, po kterých kyselina chlorovodíková, žluč, krev a často infikované padají na stěny pobřišnice, ve většině případů jsou hlavní příčinou rozvoje peritonitidy.

Chirurgie pro peritonitidu vám umožňuje odstranit zdroj tohoto onemocnění, odstranit perforace, odstranit abscesy a další patologické procesy v břišních orgánech.

Pro získání přístupu k břišním orgánům se provádí střední laparotomie.

Mezi nejčastěji používané metody chirurgické léčby peritonitidy patří:

  • Šití perforované díry;
  • Resekce nekrotické části střeva;
  • Apendektomie;
  • Uložení kolostomie;
  • Dekomprese tenkého střeva (nasointestinální intubace);
  • Vypouštění tlustého střeva.

Během operace, obvykle pomocí elektrického sání, jsou z břišní dutiny odstraněny patologické obsahy - hnisavé formace, žluč, krev, výkaly a další..

Na konci chirurgického ošetření, pro další sanaci břišní dutiny - aspirace exsudátu a zavedení antibakteriálních léků, jsou do něj nainstalovány vinylové chloridové odtoky.

Dále se budeme zabývat hlavními body léčby peritonitidy po operaci..

3. Léčba peritonitidy

3.1. Antimikrobiální terapie

Jako původci peritonitidy, jakož i dalších infekčních chorob a zánětlivých procesů v lidském těle, existuje infekce, navíc bakteriální. K jeho zastavení se používají antimikrobiální léky a v případě bakterií antibiotika.

Výběr antibiotika závisí na typu peritonitidy (primární, sekundární nebo terciární), původci, který vedl k jeho vzhledu, citlivosti mikroflóry, s přihlédnutím k současným onemocněním.

Vědci zjistili, že každý typ peritonitidy je charakterizován jedním nebo druhým typem infekce, která vyvolala jeho vývoj..

Nejčastěji se pro úlevu bakteriální infekce u peritonitidy před získáním výzkumných údajů používají kombinace antibiotik - cefalosporiny (3. a 4. generace), aminoglykosidy, karbapenemy + antimikrobiální léčivo Metronidazol nebo Clindamycin. Tato kombinace umožňuje zničit téměř celé spektrum všech druhů patogenů..

Hlavními antibiotiky pro peritonitidu jsou cefalosporiny (Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefelim), aminoglykosidy (Amikacin, Gentamicin, Netromycin), karbapenemy (Imipenem / Cilastatin, Meropenem), stejně jako kombinované léky "Amoxacillin / klavulanát", "Ampicilin / sulbaktam".

S rezistencí Staphylococcus aureus se používají - "Vancomycin", "Teicoplatin", "Zivox".

Kromě toho, čím závažnější je stav pacienta, tím silnější by mělo být antibiotikum a současně minimálně toxické..

Korekce antibakteriálních léčebných režimů se provádí po obdržení dat z mikrobiologické studie.

Když se objeví plísňová infekce (vývoj systémové kandidózy), antimykotika - "flukonazol", "itrakonazol".

3.2. Infuzní-transfuzní terapie

Tvorba peritoneální sepse je doprovázena ztrátou intracelulární tekutiny - na úrovni 15-18%.

K obnovení vodní rovnováhy v těle se intravenózně injikuje velké množství nízko koncentrovaných polyiontových roztoků v množství 100 až 150 ml na 1 kg hmotnosti pacienta..

Pokud dehydratace není zastavena a vodní rovnováha není obnovena, je nemožné normalizovat metabolické (metabolické) procesy v těle..

Infuzní terapie v přítomnosti peritoneální sepse se provádí od prvního dne léčby.

V kombinaci s infuzní terapií je také nutné provádět taková opatření, jako je - obnovení acidobazických, elektrolytových a koloidních osmotických vztahů, jakož i doplnění objemu cirkulující plazmy (VCP)..

3.3. Detoxikační terapie

Detoxikační terapie je čištění těla toxinů vylučovaných bakteriální infekcí během životně důležité činnosti v těle, mrtvých v důsledku antimikrobiální terapie bakteriálních buněk a dalších látek, které otravují tělo.

K (detoxikaci) očištění těla použijte:

  • Hemosorpce (čištění krve);
  • Plazmaferéza (čištění krve sběrem, čištěním a refluxem);
  • Krev UFO (čištění krve ultrafialovým zářením);
  • ILBI (čištění krve pomocí intravenózního laserového záření);
  • Lymphosorpce (lymfatické čištění);
  • Hemodialýza (čištění krve v případě selhání ledvin);
  • Enterosorpce (čištění trávicího traktu) - „Aktivní uhlí“, „Polysorb“, „Smecta“.

3.4. Normalizace dýchání tkání

Neméně důležitým bodem v léčbě peritonitidy je eliminace tkáňového dýchání (hypoxie)..

Normalizovat dýchání tkání, intravenózní podávání ozonizovaných roztoků, hyperbarickou oxygenaci (HBO).

V důsledku nasycení těla kyslíkem, lymfou a krevním oběhem jsou metabolické procesy v tkáních normalizovány, je stimulován imunitní systém a produkce biologicky aktivních látek. Zlepšuje se celkový stav a pohodu pacienta.

3.5. Normalizace gastrointestinálního traktu (GIT)

Ke stimulaci peristaltiky a normalizaci práce zažívacího traktu se používají následující skupiny léků:

  • Anticholinergika - atropin ("atropin sulfát");
  • Anticholinesterázová léčiva - "Neostigmin";
  • Blokátory Ganglion - "Benzohexonium", "Dimekolonia jodid";
  • Draselné přípravky.

Užitečné jsou i některé fyzioterapeutické postupy - diadynamická terapie, elektrická střevní stimulace.

3.6. Další terapie

K léčbě peritonitidy lze dále použít:

4. Dieta na peritonitidu

Peritonitida nemoci je doprovázena zvýšeným katabolismem, takže tělo potřebuje další zdroje energie. Denní strava by měla zahrnovat v průměru jídlo - nejméně 2500 - 3 000 kcal.

Po operaci je nutné se vyvarovat kořenitých, slaných, mastných, smažených a uzených jídel, okurek, rychlého občerstvení..

Pára, vařte nebo vařte.

Rovněž je přísně zakázáno pít alkoholické nápoje..

Jídlo můžete jíst pouze teplé.

Někteří lékaři používají pro podávání potravin enterální trubici..

Léčba peritonitidy lidovými léky

Důležité! Před použitím lidových prostředků na peritonitidu se ujistěte, že jste se poradili se svým lékařem!

Vzhledem k tomu, že zánět pobřišnice je docela závažný, s vysokým procentem fatálních následků je onemocnění téměř nemožné vyléčit lidovými prostředky a ztracený čas potřebný k poskytnutí pohotovostní lékařské péče může vést k nenapravitelným výsledkům. Samozřejmě existují výjimky, pokud Pán sám pomáhá pacientovi..

Led. Před přijetím sanitky, aby se zmírnila bolest břicha, lze na ni aplikovat led zabalený v látce pouze takovým způsobem, že se lehce dotýká břišní oblasti.

Terpentýn. Pro zmírnění bolesti břicha můžete také použít obklad složený z 1 dílu rafinovaného terpentýnu a 2 dílů rostlinného oleje.

Prevence peritonitidy

Prevence peritonitidy zahrnuje:

  • Včasná léčba různých nemocí tak, aby se nestaly chronickými a nevyvolávaly vývoj komplikací;
  • Přiměřená výživa dávající přednost potravinám obohaceným o vitamíny a mikroelementy;
  • Vyvarujte se používání škodlivých potravin, vč. rychla obcerstveni;
  • Vyvarujte se podchlazení těla;
  • Vyhněte se stresu;
  • Nepoužívejte léky bez konzultace se svým lékařem;
  • Dodržujte režim práce / odpočinku, dostatek spánku.

Zánět pobřišnice

Peritonitida se nazývá aseptický zánět nebo bakteriální infekce pobřišnice a podle toho se vyvíjí v břišní dutině.

Tento proces je ohromnou komplikací zánětlivých onemocnění břišních orgánů a je zařazen do skupiny akutních chirurgických patologií označovaných jako „akutní břicho“. Podle statistik se toto onemocnění vyvíjí v 15 - 20% případů u pacientů s akutními chirurgickými onemocněními a potřeba nouzové laparotomie v tomto ohledu dosahuje 43%.

Úmrtnost s takovou komplikací je pozorována ve 4,5 - 58% případů. Obrovské množství čísel je vysvětleno mnoha faktory (důvod a fáze procesu, jeho prevalence, věk pacienta a další).

Co to je?

Zjednodušeně řečeno, peritonitida je zánět pobřišnice, který je doprovázen otravou tělem a současným narušením práce mnoha orgánů a systémů..

Peritoneum jsou tenké listy pojivové tkáně, které zakrývají břišní dutinu zevnitř, omezují ji od svalů i od vnitřních orgánů a oddělují je od sebe navzájem. Pobřišnice má pozoruhodnou vlastnost - když je vystavena patogenům, začíná produkovat látky, které způsobují jejich smrt. V případě, že počet mikrobů překročí ochranné vlastnosti peritonea, stává se sám zdrojem nemoci a rozvíjí se peritonitida.

Peritonitida je život ohrožující stav a v případě předčasného vyhledání lékařské pomoci je prognóza obvykle špatná.

Příčiny výskytu

Hlavní příčinou této komplikace jsou bakterie, které vstupují do břišní dutiny. V závislosti na cestě vstupu mikroorganismů se rozlišují 3 typy zánětu pobřišnice:

Primární peritonitida

Zánětlivý proces v tomto případě vzniká na pozadí zachované integrity vnitřních orgánů břicha a je důsledkem spontánního šíření bakterií krve do pobřišnice. Primární zánět pobřišnice se zase dělí na:

  • spontánní peritonitida u dětí;
  • spontánní zánět pobřišnice u dospělých;
  • tuberkulózní zánět pobřišnice.

Patogenní agens představují jeden typ infekce nebo monoinfekce. Streptococcus pneumoniae jsou nejčastější. U žen, které jsou sexuálně aktivní, je zánět pobřišnice obvykle způsoben gonokoky a chlamydiemi. V případě peritoneální dialýzy se vyskytují grampozitivní bakterie (eubakterie, peptococci a clostridia).

U dětí se spontánní zánět pobřišnice zpravidla vyskytuje v novorozeneckém období nebo ve 4 - 5 letech. Ve věku čtyř až pěti let je rizikovým faktorem pro vznik této komplikace systémová onemocnění (sklerodermie, lupus erythematosus) nebo poškození ledvin s nefrotickým syndromem.

Spontánní zánět pobřišnice u dospělých se často vyskytuje po vyprázdnění (vypuštění) ascitu způsobeného cirhózou jater nebo po dlouhodobé peritoneální dialýze.

Tuberkulózní léze pobřišnice se vyskytuje u tuberkulózních lézí střev, vejcovodů (salpingitida) a ledvin (nefritida). Mycobacterium tuberculosis s průtokem krve z primárního ohniska infekce vstupuje do serózního krytu břišní dutiny.

Sekundární peritonitida

Sekundární zánět pobřišnice je nejčastějším typem popsané komplikace a zahrnuje několik typů:

  • zánět pobřišnice v důsledku narušené integrity vnitřních orgánů (v důsledku jejich perforace nebo destrukce);
  • pooperační;
  • posttraumatický zánět pobřišnice v důsledku tupého traumatu do břišní oblasti nebo pronikajícího poranění břišní dutiny.

Příčiny první skupiny zánětu pobřišnice jsou následující typy patologií:

  • zánět slepého střeva (appendicitida), včetně perforace slepého střeva (gangrenózní a perforovaná slepá střeva);
  • zánět vnitřních pohlavních orgánů u žen (salpingitida a oforhoritida, endometritida), jakož i ruptury vaječníkové cysty nebo vejcovodu během mimoděložního těhotenství nebo v případě pyosalpinxu;
  • střevní patologie (střevní obstrukce, střevní divertikula, Crohnova choroba s perforací vředů, perforace dvanáctníkových vředů, perforace střevních vředů jiné etiologie: tuberkulóza, syfilis atd., maligní střevní nádory a jejich perforace);
  • nemoci jater, slinivky břišní a žlučových cest (gangrenózní cholecystitida s perforací žlučníku, hnisání a ruptura různých jaterních a pankreatických cyst, ruptura parapankreatických cyst, cholelitiáza).

Peritonitida po operaci vyniká v samostatné skupině, přestože je tento typ onemocnění způsoben traumatem břicha. Je však třeba mít na paměti, že zranění způsobené operací je pacientovi způsobeno za určitých podmínek, v souladu s pravidly asepsie, a negativní reakce těla na chirurgické poškození je spojena s komplexní anestetickou podporou..

Posttraumatický zánět pobřišnice se vyskytuje v důsledku uzavřeného traumatu břicha nebo v důsledku pronikajícího poranění břicha. Pronikající rány mohou být způsobeny střelnou ranou, bodnými a řeznými předměty (nůž, ostření) nebo v důsledku iatrogenních faktorů (endoskopické postupy doprovázené poškozením vnitřních orgánů, potratů, kyretáž dělohy, hysteroskopie).

Terciární peritonitida

Tento typ zánětu pobřišnice je nejtěžší diagnostikovat a léčit. Ve skutečnosti se jedná o relaps předchozího zánětu pobřišnice a zpravidla se vyskytuje po operaci u pacientů, kteří zažili nouzové situace, v důsledku čehož jsou obrana jejich těla výrazně potlačena. Průběh tohoto procesu se vyznačuje vymazanou klinikou s rozvojem mnohočetného selhání orgánů a významnou intoxikací. Mezi rizikové faktory terciárního peritoneálního zánětu patří:

  • významné vyčerpání pacienta;
  • prudké snížení obsahu albuminu v plazmě;
  • identifikace mikroorganismů rezistentních na více antibiotik;
  • progresivní selhání více orgánů.

Terciární zánět pobřišnice je často fatální.

Klasifikace

Nemá malý význam je průběh nemoci v závislosti na přítomnosti hnisu a jeho množství:

  1. Purulentní peritonitida je nejzávažnější forma, sepsa se šíří velmi rychle, škodlivé mikroorganismy se aktivně vyvíjejí v břišní dutině. Střevní peritonitida na pozadí obstrukce, apendicitida vyvolává tento typ úniku.
  2. Aseptikum - může se projevit na pozadí perforace žaludečního vředu, toxické a chemické poškození peritoneum (kyselina chlorovodíková žaludeční šťávy).
  3. Hemoragické - velké množství krve, vnitřní krvácení.
  4. Suchý - s malým výtokem (exsudát), projevuje se u pacientů se zhoršenou imunitou a slabou leukocytovou reakcí těla.

Nemoc může začít z místní oblasti a poté jít do stadia obecné infekce. Lokální nebo lokalizovaná peritonitida je méně nebezpečná, prognóza života pacienta je lepší. Existuje také celková forma s úplným poškozením pobřišnice, která nejčastěji končí smrtí pacienta..

Příznaky a první příznaky

Mezi místní příznaky peritonitidy u dospělých patří:

  • syndrom bolesti;
  • napětí břišních svalů;
  • příznaky peritoneálního podráždění zjištěné při diagnostice.

Mezi běžné příznaky peritonitidy patří:

  • zvýšená tělesná teplota;
  • časté zvracení;
  • rychlý tep;
  • nízký krevní tlak;
  • snížená produkce moči;
  • suchá kůže a špičaté rysy;
  • zvýšená kyselost;
  • zmatek.

Vnější projevy peritonitidy závisí na symptomech onemocnění, které způsobilo peritonitidu, a mohou se velmi lišit. Ale stále, v závislosti na době, která uplynula od počátku zánětu, se obvykle rozlišuje několik fází peritonitidy..

U dospělých má akutní peritonitida několik fází vývoje:

  1. Reaktivní fáze trvá 12 až 24 hodin;
  2. Toxická fáze, doba od 12 do 72 hodin;
  3. Terminální fáze nastává po intervalu 24 až 72 hodin od počátku nemoci a trvá několik hodin.

První část

První fáze je reaktivní - první den vývoje nemoci. Vyznačuje se výraznými místními projevy. Běžně se bolest vyskytuje v dobře definované oblasti. Vzhled a povaha bolesti je někdy srovnávána s pocity při nárazu dýkou. V této době je epicentrum bolesti zpravidla určováno v oblasti postiženého orgánu, např. Prasknutím slepého střeva - v pravé inferolaterální zóně, perforací žaludečního vředu - v levé hypochondrii a / nebo v epigastrické oblasti. Bolest je velmi intenzivní a má tendenci se šířit. Často je bolest konstantní, ale někdy se projevuje imaginární pohoda. Současně se pocit bolesti stává méně intenzivním, pacienti se uklidňují. Po 2-3 hodinách se bolest znovu objeví.

Charakter pacienta je charakteristický - kůže je bledá, někdy šedohnědá nebo cyanotická, pokrytá studeným potem, na tváři výraz utrpení. Pacient se snaží všemi možnými způsoby zmírnit utrpení - zaujímá nucené postavení na zádech nebo na boku s nohama přivedenými do žaludku, snaží se nenafukovat žaludek při dýchání, omezuje kašel.

Svalové napětí je tak výrazné, že mluví o deskovitém žaludku. Pocit břicha zpravidla způsobuje výraznou bolest. Při peritonitidě bolest zesiluje, když je ruka rychle stisknuta po stisknutí břicha. Tento příznak je tak typický, že byl vybrán jako samostatný příznak - příznak Shchetkin-Blumberg. Pacient může zažít opakované zvracení, které nepřináší úlevu, falešné nutkání k močení, vyprázdnění. Již v této fázi se objevují příznaky otravy těla, jako je zvýšení tělesné teploty na 38 stupňů, zimnice, častý slabý puls, suchý jazyk, tváře, těžký žízeň.

Druhá fáze

Druhé stadium peritonitidy - toxické - je charakterizováno závažnějším obecným stavem se závažnými příznaky otravy těla. Vyvíjí se do 24-72 hodin od počátku nemoci.

Současně jsou lokální projevy, jako je bolest břicha, svalové napětí přední břišní stěny, zcela slabě vyjádřeny nebo zcela chybí. Obličejové rysy jsou naostřeny na pozadí výrazného zbarvení rtů, špička nosu, ušní lalůčky, nehty se stávají cyanotickými. Ruce a nohy jsou na dotek chladné. Vyvíjí se narušení vědomí (silné vzrušení nebo častěji úplná lhostejnost). Pravidelně úplná ztráta vědomí. Pacient leží nehybně na zádech, pocit břicha nezpůsobuje žádné pocity. Poruchy sucha v ústech a žízně. Bolestivé zvracení pokračuje bez úlevy.

Vomit je tmavě hnědá s nepříjemným zápachem. Množství moči je až do jeho nepřítomnosti výrazně sníženo. Tělesná teplota až 40-42 stupňů, občasné dýchání, rychlý pulz, sotva znatelný.

Třetí fáze

Třetí fáze je nevratná nebo terminální. Vyvíjí se po 3 dnech od počátku nemoci a bohužel končí smrtí po 2-3 dnech.

Obecný stav je velmi obtížný. V této fázi jsou vnější projevy tak charakteristické a podobné u všech pacientů, že byli sjednoceni pod názvem „tvář hippokratů“: vlhká bledě namodralá kůže, propadlé tváře, špičaté rysy obličeje. Při hmatu není přítomno napětí břišních svalů, neexistuje bolest. Dýchání je nepřítomné nebo ostře narušené, krevní tlak a puls nejsou určeny.

Pacienti jsou zpravidla v jednotkách intenzivní péče v podmínkách umělé podpory života..

Diagnostika

Palpace břicha odhaluje pozitivní peritoneální příznaky: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. Perkuse břicha s peritonitidou je charakterizována tupým zvukem, což ukazuje na výtok do volné břišní dutiny; auskultační snímek nám umožňuje mluvit o poklesu nebo nepřítomnosti střevních šelestů, je slyšet příznak „smrtelného ticha“, „padající kapky“, „šplouchání hluku“. Rektální a vaginální vyšetření s peritonitidou umožňuje podezření na zánět pánevního pobřišnice (pelvioperitonitida), přítomnost exsudátu nebo krve v Douglasově prostoru.

Obyčejný rentgen břišní dutiny v peritonitidě způsobený perforací dutých orgánů ukazuje na přítomnost volného plynu (příznak „srp“) pod kupolí bránice; se střevní obstrukcí se nacházejí Kloyberovy misky. Nepřímé radiologické příznaky peritonitidy jsou vysoké postavení a omezená exkurze kupole bránice, přítomnost výtoku v pleurálních dutinách. Volnou tekutinu v břiše lze určit ultrazvukem.

Změny v obecném krevním testu na peritonitidu (leukocytóza, neutrofie, zvýšená ESR) naznačují hnisavou intoxikaci. Laparocentéza (vpich břišní dutiny) a diagnostická laparoskopie jsou indikovány v případech, které nejsou pro diagnózu jasné a umožňují posoudit příčinu a povahu peritonitidy..

Komplikace a důsledky

Komplikace peritonitidy v akutním období onemocnění jsou:

  1. Plicní komplikace. Vyvíjejí se v toxickém stadiu peritonitidy, kdy se toxiny a bakterie z peritoneální dutiny přenášejí krví do celého těla. Jakmile jsou v plicích, způsobují krevní stázi a narušují proces přenosu kyslíku v nich..
  2. Akutní selhání ledvin. Je to závažný důsledek peritonitidy, která se vyznačuje prudkým poklesem renálních funkcí. Je známo, že hlavní funkcí ledvin je odstraňování toxických metabolických produktů z těla. V důsledku poškození ledvin bakteriemi toxiny, které se šíří průtokem krve z peritoneální dutiny v celém těle, tato funkce prudce klesá. Výsledkem je zadržení těchto produktů v lidském těle..
  3. Toxický šok. Je to jedna z příčin smrti při peritonitidě. Vyvíjí se ve toxickém stadiu, kdy se šíří toxiny z ohniska zánětu v celém těle. Je známo, že jedním z patogenetických vazeb v peritonitidě je zvýšená vaskulární permeabilita. Baktérie a jejich toxiny snadno procházejí poškozenou stěnou do krevního řečiště. Společně s krví jsou přenášeny celým tělem a způsobují vícenásobné selhání orgánů..
  4. Dehydratace těla. Je charakterizována ztrátou tekutiny z těla 5% nebo více. Při exikóze je nedostatek vody nejen v krevním řečišti, ale také ve všech buňkách těla. Protože voda je zdrojem života, podílí se na lidském těle na všech metabolických procesech. Jeho nedostatek ovlivňuje činnost všech orgánů a systémů. Tkáně, které ztratily vodu, ztratí svou funkci. Vyvíjí se těžké poškození mozku, ledvin a jater.

Komplikace peritonitidy v pooperačním období onemocnění jsou:

  • Pooperační ševová infekce. Riziko této komplikace je největší u lidí s nadváhou nebo s cukrovkou. Hnisající hnisání je pozorováno v časném pooperačním období. Šev zčervená, oteklý a bolestivý. Po několika dnech z něj začne vytékat hnis. Současně se u pacienta rozvine horečka, zimnice, zhorší se celkové zdraví.
  • Opakující se peritonitida. Vyvíjí se v jednom případě ze sta. Tato komplikace vyžaduje opětovné fungování. Může se vyvinout s nedostatečným odtokem operační dutiny, nedostatečnou antibiotickou terapií nebo z mnoha jiných důvodů. Opakující se peritonitida je zpravidla závažnější a obtížněji léčitelná..
  • Střevní paréza. Projevuje se nedostatkem střevní motorické aktivity. Je to hrozná komplikace, protože je obtížné ji napravit. Nejčastěji se vyvíjí s difúzní peritonitidou nebo v důsledku dlouhodobých operací. V tomto případě je pacient mučen bolestivým nadýmáním a prodlouženou zácpou. Střevní paréza se může také vyvinout během doby samotné choroby. V tomto případě to komplikuje diagnostiku peritonitidy, protože nedává klasické příznaky peritoneálního podráždění a svalového napětí..
  • Adheze. Adhezní proces je u peritonitidy téměř nevyhnutelný. Jakékoli narušení integrity pobřišnice, včetně jejího zánětu, je doprovázeno vývojem adhezivního procesu. Výsledkem je, že se vytvoří pojivové tkáňové šňůry, které spojují střevní smyčky. Proces adheze se vyvíjí v pozdní pooperační době. Adheze mohou zpočátku způsobit částečnou a pak úplnou střevní obstrukci. Jejich projevem je prodloužená bolest břicha a zácpa..

Důsledkem peritonitidy je také prodloužené vyčerpání pacienta. Jeho zotavení pokračuje měsíce. Zároveň mohou pacienti ztratit významnou část své tělesné hmotnosti. To se děje proto, že s peritonitidou dochází ke zvýšenému rozkladu všech stavebních materiálů našeho těla (bílkovin, tuků, uhlohydrátů). Tento jev se také nazývá „katabolická bouře“. Proto jsou pacienti, kteří podstoupili peritonitidu, co nejvíce vyčerpaní a oslabení..

Jak zacházet s peritonitidou?

Léčba peritonitidy u dospělých je operativní. Cílem chirurgické léčby je eliminovat příčinu, která vedla k rozvoji peritonitidy, jakož i odtoku břišní dutiny..

S peritonitidou vstupuje krev, moč, žluč, výkaly, obsah žaludku do břišní dutiny, v důsledku čehož je tělo silně intoxikováno. Zdroj infekce je možné odstranit a odstranit následky peritonitidy pouze za zvláštních klinických stavů pomocí lékařského vybavení a široké škály drog. V nemocnici je pacientovi poskytován odpovídající předoperační přípravek, který usnadňuje snášenlivost chirurgického zákroku. Po dokončení operace se pacient podrobuje víceúrovňové pooperační terapii, aby se předešlo komplikacím. Je nemožné realizovat všechny fáze léčby peritonitidy na vhodné úrovni doma..

Pořadí chirurgických výkonů pro peritonitidu vypadá takto:

  1. Předoperační příprava (čištění gastrointestinálního traktu, anestézie);
  2. Laparotomie (řezání přední břišní stěny břicha);
  3. Eliminace zdroje peritonitidy (odstranění slepého střeva, žlučníku, resekce vředů, šití stěn orgánů);
  4. Sanitace břišní dutiny (mytí antiseptickými roztoky);
  5. Dekomprese střev;
  6. Zavádění drenáže do břišní dutiny;
  7. Šití rány.

Prognóza pro zotavení je tím lepší, čím dříve byla operace provedena. Optimální operace se provádí v prvních hodinách onemocnění. Chirurgický zákrok, prováděný pár dní po nástupu prvních příznaků, významně snižuje šance pacienta na uzdravení. Proto, pokud se objeví bolest břicha, nemůžete váhat, je třeba neprodleně vyhledat lékaře.

Kromě toho je léčba peritonitidy doplněna o léky. Účelem lékové léčby je eliminace patogenní mikroflóry a korekce metabolických poruch. Používají se tyto skupiny drog:

  1. Antibiotika - používají se širokospektrální antibiotika (gentamicin, sigmamycin, benzylpenicilin, ampicilin, ceftriaxon);
  2. Detoxikační činidla (10% roztok chloridu vápenatého);
  3. Infúzní roztoky (5% a 25% glukózové roztoky, hemodez, Ringerův roztok, Hartmannův roztok);
  4. Koloidní látky a bílkovinné produkty z krve (plazma, albumin, protein);
  5. Diuretika (furosemid, mannitol);
  6. NSAID (ibuprofen, paracetamol);
  7. Antiemetika (metoklopramid);
  8. Anticholinesterázová léčiva (proserin) - používají se k prevenci rozvoje střevní parézy.

Pokud pociťujete bolest v břiše, nepředepisujte si léky proti bolesti. To povede ke skutečnosti, že příznaky onemocnění budou méně výrazné a pochybné, což ztěžuje lékaři stanovení správné diagnózy..

Předpověď na celý život

Předpovědi na peritonitidu nemohou být jednoznačné, protože výsledek takové závažné komplikace je do značné míry určován načasováním nouzové operace a celkovým zdravotním stavem pacienta.

Příznivý výsledek onemocnění je možný v 90 procentech případů s operací provedenou během několika hodin po požití žaludečního nebo střevního obsahu do břišní dutiny. Pokud byl během dne proveden chirurgický zákrok, pravděpodobnost příznivého výsledku se sníží až o 50 procent.

Při provádění chirurgické léčby po třetím dni nepřekračují pozitivní šance pacienta 10 procent.

Články O Hepatitidy