Lék. Ošetřovatelství.

Hlavní Enteritida

Na stránkách se dozvíte vše o ošetřovatelství, péči, manipulaci

Perforace léčby žaludečních a duodenálních vředů, příčiny, příznaky

Perforace žaludečních a duodenálních vředů

1. Definice:

Perforovaný vřed je charakterizován tvorbou průchozího defektu v oblasti vředu spojujícího dutinu žaludku nebo střeva s volnou břišní dutinou.

2. Prevalence patologie:

A) Perforovaný vřed se řadí mezi 3. akutní chirurgické choroby po akutní apendicitidě a přiškrcené kýle.

B) Výskyt perforovaných vředů je 1,5–3 případů na 10 000 obyvatel.

C) Převládající věk pacientů je od 20 do 60 let.

3. Důvody pro vývoj perforovaného vředu:

A) Důvody přispívající k rozvoji perforace:

- exacerbace peptického vředu;

- místní autoimunitní proces.

B) Důvody vedoucí k rozvoji perforace:

- poruchy oběhu v oblasti vředů

- destrukce a nekróza stěny orgánů.

4. Mechanismus vývoje perforovaného vředu:

A) Exacerbace aktivity ulcerativního procesu v žaludku nebo v dvanáctníku.

B) zničení stěny žaludku nebo dvanáctníku.

C) Vytvoření průchodného defektu ve stěně žaludku nebo dvanáctníku.

5. Klinické projevy perforovaného vředu:

A) Hlavní příznaky perforovaného vředu (Mondorova triáda):

- náhlá ostrá ("dýka") bolest v horní části břicha;

- historie vředů nebo charakteristických stížností na „žaludek“;

- dorzální napětí svalů přední břišní stěny.

B) Sekundární příznaky perforovaného vředu:

- obecné somatické poruchy (dušnost, bradykardie s přechodem na tachykardii, snížený krevní tlak);

- funkční poruchy (jednorázové zvracení, žízeň, sucho v ústech, celková slabost, zpožděné pohyby střev);

- objektivní projevy (vynucené postavení v posteli - ležící na zádech s boky přitaženými až do žaludku, bledost kůže, studený jílový pot, pozitivní patognomonické příznaky).

C) Zdravotní historie:

- vředová anamnéza - u 80–90% pacientů;

- „hloupé“ vředy - u 10–15% pacientů;

- přítomnost prodromálních příznaků (bolest, nevolnost, zvracení).

D) Klinické projevy závisí na stadiu onemocnění:

- fáze šoků (před 6:00 od začátku perforace);

- fáze imaginární pohody (6-12 hodin od začátku perforace);

- fáze peritonitidy (více než 12:00 od začátku perforace).

a) Klinické projevy v šokové fázi:

- náhlá prudká bolest v břiše, srovnatelná s „ranou dýky“;

- bolest je trvalá;

- lokalizované nejprve v epigastriu, poté se šíří po břiše;

- častěji se bolest šíří podél pravého postranního kanálu břišní dutiny;

- bolest může vyzařovat na pravé nebo levé rameno, lopatku;

• Objektivní projevy (při zkoumání):

- nucená poloha pacienta - ležící na zádech nebo na boku s boky přinesenými do žaludku, prudký nárůst bolesti při pohybu;

- bolestivý výraz obličeje;

- bledost kůže;

- studený pot na obličeji, studené končetiny;

- dýchání je časté, mělké, nemožnost zhluboka se nadechnout;

- žaludek je vtažen, přední břišní stěna se neúčastní dechu;

- Příznak Chugueva - na úrovni pupku je příčný záhyb kůže.

- při hmatu: napětí svalů přední břišní stěny - „předškolní břicho“ (u starších osob nemusí být žádná ostrá bolest);

- příznak Spijarny - vymizení jaterní tuposti s perkuse;

- De Quervainův příznak - tupost zvuku bicích v šikmých částech břicha;

- s auskultací: zvýšený peristaltický hluk.

• Pozitivní peritoneální příznaky:

- příznak Shchetkin-Blumberg - zvýšená bolest s ostrým odečtením ruky od břišní stěny po jejím stisknutí;

- Voskresenskiy příznak (symptom „košile“) - pocit zvýšené bolesti v pravé oblasti iliak, když je pravá dlaň rychle předána podél přední břišní stěny pravé hypochondrium dolů po pacientově košili nataženém levou rukou chirurga.

b) Stupeň imaginární pohody:

- zlepšení objektivního stavu;

- normalizace krevního tlaku;

- nepřítomnost ostré bolesti a výskyt neustálé tupé bolesti v břiše;

- zmizení dušnosti a bolestivosti během dýchacích pohybů;

- mírné nadýmání a napětí v přední břišní stěně;

- mírné pozitivní příznaky peritoneálního podráždění;

- snížení sonority peristaltických zvuků;

- tupost nárazového zvuku v šikmých místech břicha.

c) Stádium peritonitidy:

- zhoršení celkového stavu v důsledku prevalence peritonitidy, expresivity intoxikace (toxické nebo terminální stadium peritonitidy);

- intenzivní difúzní bolest v břiše, časté zvracení, regurgitace obsahu žaludku, silná slabost;

- snížení krevního tlaku, tachykardie, arytmie, dušnost;

- žaludek je napuchlý, napjatý, bolestivý;

- nedostatek peristaltiky, invaze plynů, opožděných pohybů střev;

- rysy obličeje jsou špičaté, bledé;

- pozitivní příznaky peritoneálního podráždění v celé břišní stěně.

6. Faktory ovlivňující kliniku perforovaného vředu:

- fáze klinického procesu (šok, pomyslná pohoda, peritonitida);

- rysy průběhu nebo lokalizace perforace (krytá perforace, atypická perforace);

- stav obrany těla;

- zprávy o perforaci s dalšími komplikacemi peptického vředového onemocnění (krvácení, penetrace, stenóza).

A) Zakrytá perforace vředů se vyskytuje u 5-8% pacientů a vyznačuje se:

- perforované malým otvorem;

- malé množství obsahu v žaludku v době perforace;

- proces lepení v perforační zóně;

obecné vlastnosti klinických projevů zakryté perforace:

- méně výrazný syndrom bolesti;

- celkový stav pacienta se zrychluje rychleji;

- napětí svalů přední břišní stěny je lokální povahy.

B) Klinické projevy perforace u starších pacientů:

- závisí na snížení obranyschopnosti těla;

- slabost svalů přední břišní stěny;

- změny v procesech činnosti mozku;

obecné charakteristiky klinických projevů perforovaného vředu u staršího pacienta:

- nemoc pokračuje bez výrazné obecné a místní reakce;

- bolest na palpaci a svalové napětí jsou méně výrazné;

- jevy peritonitidy rychle rostou.

7. Tvorba předběžné diagnózy na základě klinických údajů.

Předběžná diagnóza je vytvořena na základě stížností pacienta, anamnézy onemocnění a jeho objektivních projevů, potvrzených metodami fyzického výzkumu.

K potvrzení nebo objasnění diagnózy je proveden přehledný rentgen břišní dutiny, laboratorní testy k objasnění závažnosti peritonitidy.

8. Diagnóza perforovaného vředu:

A) instrumentální diagnostika:

a) prostá radiografie břišní dutiny (obr. 3.4.2);

b) v nepřítomnosti volného plynu v břišní dutině a v přítomnosti klinických údajů o perforovaném vředu - vzduchová gastrografie (Neimarkův test):

- Když je pacient na levé straně, je mu do žaludku vložena sonda;

- 500 ml vzduchu se vstřikuje pomocí sondy do žaludku pomocí stříkačky Janet;

- po zavedení vzduchu je pacientovi podrobeno rentgenové rentgenové prohlídce břišního prázdného pečeně (pokud je plyn pod kupolí bránice, je perforace potvrzena);

c) fibrogastroduodenskopie (poskytuje vizualizaci vředů a je typem Neimarkova testu);

B) Laboratorní údaje:

a) v počáteční fázi nedochází k žádným charakteristickým změnám;

b) s vývojem peritonitidy - zánětlivé změny v krvi.

9. Diferenciální diagnostika:

A) U urgentních chirurgických onemocnění břišních orgánů:

- perforace tenkého a tlustého střeva;

- akutní střevní obstrukce;

- mezenterická vaskulární trombóza;

- aneuryzma břišní aorty.

B) U chronických onemocnění břišních orgánů:

- dvanáctníkový vřed, komplikovaný průnikem.

C) U terapeutických onemocnění:

D) U urgentních urologických onemocnění:

10. Terapeutická taktika pro perforovaný vřed:

A) Chirurgické ošetření podle absolutních indikací.

B) Volba chirurgického postupu pro perforovaný vřed:

a) při provádění operace ve fázích šoku a imaginární pohody se provádějí radikální operace zaměřené na odstranění patologického procesu a léčbu pacienta:

- s lokalizací vředů v žaludku - žaludeční resekce;

- s lokalizací vředů v dvanáctníku - vagotomie s excizí vředů a pyloroplastika nebo vagotomie s ekonomickou resekcí žaludku;

b) při provádění operace ve stadiu peritonitidy se provádí symptomatická operace zaměřená na záchranu života pacienta:

- šití perforovaného otvoru;

- tamponádové děrované otvory s pramenem velkého omentu podle Oppel-Polikarpov.

C) Ošetření po operaci:

a) zmírnění jevů peritonitidy;

b) infuzní terapie;

c) obnovení funkce motorické evakuace žaludku a střev;

d) předcházení komplikacím jiných orgánů a systémů;

e) při operaci ve výši šití je předepsána komplexní protinádorová terapie od prvního dne po operaci.

11. Klinická a statistická klasifikace peptického vředového onemocnění komplikovaného perforací

K25 Žaludeční vřed

Model klinické diagnostiky: vřed ,

Endoskopické projevy nemoci:

I 2 - Co je zjizvení

I 3 - Zjizvený

L 1 - srdeční oddělení

L 2 - subkardiální oddělení

L 3 - malé zakřivení

L 4 - velké zakřivení

L 5 - pylorická sekce

Přítomnost invaze Helicobacter pylori:

B 1 - spojené s HP

2 - není spojen s Нр

B 1 - akutní krvácení

B 2 - ztráta krve

B 3 - perforace

Klinická období průběhu perforovaného vředu:

F 1 - stupeň nárazu (před 6:00 od okamžiku perforace)

F 2 - fáze imaginární pohody (6-12 hodin od okamžiku perforace)

F 3 - stádium peritonitidy (více než 12:00 od okamžiku perforace)

B 4 - perforace a krvácení

O 5 - penetrace

K25.3 Akutní (symptomatický) žaludeční vřed

Model klinické diagnózy: Akutní vřed , <на фоне E х >,

L 1 - srdeční oddělení

L 2 - subkardiální oddělení

L 3 - malé zakřivení

L 4 - velké zakřivení

L 5 - pylorická sekce

F 2 - co je zjizvení

E 1 - rozsáhlé popáleniny (Kurlingův vřed)

E 2 - infarkt myokardu

E 4 - vážné zranění

E 5 - převedené operace

E 6 - užívání léků

E 7 - léze CNS

E 8 - hypoxický stav

B 1 - akutní krvácení

B 2 - ztráta krve

O 3 - perforace < в стадии F х >(viz „Žaludeční vředy“)

B 4 - perforace a krvácení

K26 Duodenální vřed

Model klinické diagnostiky: vřed <К х >,

I 2 - Co je zjizvení

I 3 - Zjizvený

L 1 - duodenální žárovka

L 2 - zatsibulinny část dvanáctníku

Přítomnost invaze Helicobacter pylori:

B 1 - spojené s HP

2 - není spojen s Нр

B 1 - akutní krvácení

B 2 - ztráta krve

O 3 - perforace <в стадии F х >(viz „Žaludeční vředy“)

O 4 - perforace a krvácení

O 5 - penetrace

K26.3 Akutní (symptomatický) dvanáctníkový vřed

Model klinické diagnózy: Akutní vřed duodenum, <на фоне E х >,

L 2 - oddělení zatsibulinny.

F 2 - zjizvení

E 1 - rozsáhlé popáleniny (Kurlingův vřed)

E 2 - infarkt myokardu

E 4 - vážné zranění

E 5 - převedené operace

E 6 - užívání léků

E 7 - léze CNS

E 8 - hypoxický stav

B 1 - akutní ztráta krve

B 2 - ztráta krve

O 3 - perforace < в стадии F х >(viz „Žaludeční vředy“)

B 4 - perforace a krvácení

12. Příklady formulace diagnózy:

A) Aktivní dvanáctníkový vřed, komplikovaný perforací, ve fázi šoku.

B) Aktivní dvanáctníkový vřed, komplikovaný perforací, ve fázi peritonitidy.

C) Akutní (symptomatický) vřed duodenální baňky na pozadí infarktu myokardu, komplikovaný perforací, ve fázi šoku.

13. Vyšetření schopnosti pracovat a rehabilitace pacientů (závisí na způsobu operace, přítomnosti pooperačních komplikací a stupni kompenzace souběžné patologie):

A) Při nekomplikované pooperační periodě jsou stehy odstraněny 9 až 10 dní po operaci.

B) Ambulantní léčba po operaci - 6-8 týdnů.

C) Po sešití vředů by měla být v pooperačním období provedena komplexní protinádorová terapie pomocí blokátorů protonové pumpy a v případě infekce Helicobacter pylori dekontaminace žaludku s dynamickou endoskopickou kontrolou..

D) Při odborných činnostech spojených s těžkou fyzickou prací je fyzická aktivita omezena prostřednictvím VKK na 4-6 měsíců.

E) Pacienti, kteří podstoupili operaci perforovaného vředu, jsou po dobu jednoho roku podrobeni dispenzarnímu sledování chirurgem a terapeutem, následovaným pozorováním terapeutem nebo praktickým lékařem v případě, že chirurgické důsledky operace nejsou uspokojivé..

F) V případě recidivy vředů, jiných post resekčních nebo pislyavagotomických poruch, ventrálních kýly nebo střevní obstrukční kliniky se rozhodne o vhodnosti jejich chirurgické korekce.

Perforace vředů

Perforace vředů je průnik vředů do volné břišní dutiny, do retroperitoneálního prostoru nebo do sousedních orgánů..

Prevalence

Perforace vředů se vyskytuje v 1,5 případu na 10 000 obyvatel, což představuje 23-25% všech komplikací onemocnění. U mužů ve věku 20–50 let je perforace pozorována 4krát častěji;

Příčiny a patogeneze

K perforaci žaludečních a duodenálních vředů dochází v důsledku progrese zánětlivých a destruktivních procesů v oblasti chronických (80-85% případů) nebo akutních vředů. Potvrzuje to vysoká frekvence perforace v období, exacerbace peptického vředového onemocnění, v období jaro-jaro. Ve 20% případů však dochází k perforaci u jedinců, kteří neměli příznaky peptického vředového onemocnění. Perforace vředů je usnadněna faktory vedoucími k náhlému zvýšení nitrobřišního tlaku (trauma břicha, vzpírání), zvýšení zátěže zažívacího systému (stravování hrubého jídla, alkohol), stresu. Gastrointestinální obsah, který vstupuje do břišní dutiny, vede k rozvoji peritonitidy a v retroperitoneálním prostoru - retroperitoneální flegmon.

Patologická anatomie perforovaných vředů

Děrovaný otvor je obvykle zaoblený, 0,3-0,5 cm dlouhý, se stejnými hladkými okraji. Ve většině případů jsou chronické bezcitné vředy přední stěny dvanáctníku, pylorický žaludek perforovány. Méně obyčejně je perforovaná díra lokalizována na menším zakřivení, zadní stěně žaludku, zadní stěně dvanáctníku, v oblasti kardie a větší zakřivení. Existuje mnohočetné a kombinované perforace vředů, včetně protilehlých stěn žaludku a dvanáctníku (líbání, zrcadlové vředy).

Klasifikace perforace vředů

Existují tři formy perforace gastroduodenálních vředů: 1) perforace do volné břišní dutiny (80-90% případů); 2) zakrytá perforace (5-8%); 3) atypická perforace (0,5%).

Příznaky

Každá forma perforace má svůj vlastní charakteristický klinický obraz..

Perforace vředů do volné břišní dutiny.

Příznaky perforace vředů. Nejtypičtější obraz je pozorován při perforaci vředů do volné břišní dutiny, během které rozlišuji tři období: primární šok, imaginární pohodu a progresivní peritonitidu.

Období primárního šoku u většiny pacientů začíná najednou uprostřed úplného zdraví ostrou, intenzivní (dýkou podobnou) bolestí v epigastrické oblasti nebo pravou hypochondrií. Doba trvání primárního šoku je 3 až 5 hodin, v některých případech, několik hodin nebo dnů před perforací, dochází k exacerbaci během dříve diagnostikovaného peptického vředu. Ve 10–15% případů je perforace prvním příznakem peptického vředu. Po perforaci v krátkém časovém období v důsledku šíření výpotku v břišní dutině je bolest definována podél pravého, méně často levého postranního kanálu a poté skrz břicho. U 25% pacientů v důsledku podráždění břišního nervu vyzařuje do ramene, supraclavikulární oblast (Elekkerův příznak), s perforací vředů pyloroduodenální zóny - vpravo; s perforací žaludečních vředů - vlevo.

Perforace vředu je často doprovázena nevolností a reflexním zvracením. Všichni pacienti se obávají sucha v ústech, slabosti.

Celkový stav pacientů v období šoku je vždy obtížný. Jsou rozrušeni, bledí, pokrytí chladným, vlhkým potem. Výraz na tváři je vyděšený. Poloha pacientů je nucena - na pravé straně se stehny přivedenými do žaludku, méně často na záda. Změna polohy těla vede ke zvýšené bolesti. Dýchání je časté, mělké. Hluboký dech je nemožný kvůli bolesti. Pulz v prvních hodinách perforace je dobře vyplněn a zpomalen na 50-60 tepů (vagus puls). Jak postupuje, stává se častější. BP je snížena. Jazyk a ústní sliznice jsou vlhké. Břicho je zasunuté, má skalní (deskovitý) tvar, nezúčastňuje se dýchání, je napjaté. Napětí často pokrývá všechny části břicha, méně často pouze horní část nebo horní část a boční části břišní stěny. Při slabém vývoji podkožní tukové vrstvy jsou svaly rekta abdominis dobře tvarovány ve formě podélných hřebenů oddělených příčnými můstky.

U 1/2 pacientů s perforací vředů je odhalen Dzbanovský symptom - příčný záhyb kůže na úrovni pupku. Někdy jsou obě varlata přitahována až k vnějšímu otvoru tříslového kanálu. Ochranné napětí svalů břišní stěny však může být slabě vyjádřeno u osob s ochablou břišní stěnou, stejně jako ve stavu alkoholové intoxikace a obezity. Palpace břicha způsobuje bolest. Příznak Shchetkin-Blumberg je pozitivní. Správná diagnóza výrazně usnadňuje kombinace tří hlavních příznaků nemoci - dýky, ulcerativní historie a ochranného napětí svalů..

S perkuse je stanovena zóna tympanitidy mezi xiphoidním procesem a pupkem (symptom IK Spijarny), snížení tuposti jater (Jaubertův symptom). Auskultace odhaluje hluk tření bránice (Brunnerův symptom), šíření zvuků srdce do pupku, peritoneální tření v epigastrické oblasti, kovové zvonění během výdechu (Gustenova triáda), tvrdé dýchání v horní části břicha (Kinegsbergův symptom). Střevní šelesty jsou slyšeny, ale mohou být zeslabeny.

Období imaginární pohody s perforací vředu trvá až 8 - 12 hodin, jeho vývoj je vysvětlen přizpůsobením těla stresu, účinkem endomorfinů, snížením koncentrace kyseliny chlorovodíkové v břišní dutině zředěním exsudátem, parézou nervových zakončení peritonea. Zlepšuje se zdravotní stav pacienta. Často je pozorován euforický stav. Snižuje bolest břicha. Snižuje svalové napětí. Kůže získává obvyklou barvu. Dýchání se uvolní, ale častěji než obvykle. Puls se zrychluje. Krevní tlak se blíží k normálnímu stavu. Jazyk a ústní sliznice jsou suché. Svaly přední břišní stěny jsou mírně napjaté. Peristaltika je pomalá. Příznak Shchetkin-Blumberg je pozitivní, v krvi - leukocytóza, posun leukocytového vzorce doleva,

Období progresivní peritonitidy začíná 10-12 hodin po perforaci vředu a je způsobeno rozvojem bakteriální hnisavé peritonitidy. Příznaky perforovaných vředů se v tomto období neliší od příznaků peritonitidy jakékoli jiné etiologie. Celkový stav pacientů je závažný. Obličejové rysy jsou zvýrazněny. Kůže, jazyk, sliznice ústní dutiny jsou suché. Dýchání je mělké, časté. Teplota stoupá na 38-40 ° a více. Pulz se zrychluje až na 110-120 tepů. BP postupně klesá. Bolest se šíří, její intenzita je výrazně snížena. Napětí svalů břišní stěny se snižuje. Nadýmání se zvyšuje, příznak Shchetkin-Blumberg je pozitivní. Střevní zvuky nejsou slyšeny. Plyny neunikají. Diuréza klesá. V krvi se stanoví leukocytóza s posunem vzorce doleva, toxická zrnitost neutrofilů. ESR se výrazně zvyšuje. V důsledku dehydratace těla se zvyšuje obsah hemoglobinu. Zvýšený hematokrit a draslík v krvi.

Diagnóza perforace vředů

Při rektálním vyšetření se stanoví ostrá bolest (Kulenkampfův příznak). V případě nahromadění exsudátu v malé pánvi je zjištěno prověšení přední stěny rekta. Při vaginálním vyšetření jsou vaginální klenby zploštělé a bolestivé.

Přímým radiologickým a ultrazvukovým projevem perforace vředu je přítomnost volné drážky pod pravým, méně často pod levou kopulí bránice (srpkovitý příznak) ve vertikální poloze pacienta, podél laterálního kanálu v pozdějším umístění. Ve druhé a třetí periodě perforace je zaznamenána pneumóza tenkého a tlustého střeva, vysoké postavení kopule bránice a omezení jejich pohyblivosti. Pokud v prostém rentgenovém a ultrazvuku nejsou žádné známky plynu v břišní dutině, provede se pneumogastrografie (do sondy se zavede do žaludku 300-1000 cm3 vzduchu, následuje rentgenové nebo ultrazvukové vyšetření). Vřed a perforace mohou být detekovány během fibrogastroskopie, také s následnou prostou radiografií nebo ultrazvukem břišní dutiny. V obtížných situacích je indikována laparoskopie, a pokud ji nelze provést, je použita technika s použitím katétru nebo diagnostická laparotomie. V podezřelých případech se k exsudátu (2-3 ml) aspirovanému z břišní dutiny během laparocentézy přidá 4-5 10% jódové tinktury. Modré zbarvení obsahu naznačuje jeho žaludeční původ.

Diferenciální diagnostika perforace vředů. Typická perforace vředů je odlišena od akutních chirurgických a terapeutických onemocnění břišních a hrudních dutin, doprovázených syndromem těžké bolesti nebo rozvojem peritonitidy: akutní pankreatitida, akutní cholecystitida, akutní apendicitida, perforovaný karcinom žaludku, disekující aortální aneuryzma, aortální infarkt a infarkt plyokardu.

Krytá perforace vředu.

Jedná se o variantu perforace vředů, ve které je otvor v žaludku a dvanáctníku uzavřen stěnou sousedního orgánu, fibrinovým filmem, záhybem sliznice, kouskem jídla. Častěji dochází k zakryté perforaci, když je vřed lokalizován na přední stěně žaludku a dvanáctníku..

V průběhu nemoci se rozlišují dvě fáze: perforace a zánik příznaků. Ve fázi perforace vstupuje gastrointestinální obsah do břišní dutiny. Klinický obraz pozorovaný v tomto případě se neliší od klinického obrazu s typickou perforací vředů. Fáze zániku příznaků začíná po zakrytí perforace, k čemuž často dochází 30-60 minut po začátku perforace. Intenzita bolesti, napětí břišních svalů, závažnost symptomů Shchetkin-Blumberg se postupně snižují. Celkový stav pacienta se zlepšuje. Pokud je perforace dostatečně pevně zakryta a do břišní dutiny vstoupilo malé množství žaludečního nebo duodenálního obsahu, pak, když je pacientovi předepsána vhodná léčba, může dojít k zotavení. Poměrně často se však obal zničí a postupuje klinický obraz perforovaného vředu (dvoufázová perforace)..

Diagnostika zakryté perforace vředu. Přítomnost zakryté perforace je prokázána akutním nástupem choroby a postupným vymizením symptomů perforace. Ve druhé fázi se často stanoví bolest a mírné svalové napětí během palpace pravého horního kvadrantu břicha (Vickerův příznak), mírné příznaky peritoneálního podráždění, horečka nízkého stupně, leukocytóza s posunem krevního obrazu doleva. Obyčejné rentgenové snímky (skenování) břišních orgánů a subfrenických prostorů často odhalují malé množství plynu pod bránicí. V pochybných případech, pokud od perforace uplynuly méně než dva dny, provede se pneumogastrografie, fibrogastroduodenskopie, po níž následuje prostá radiografie břišní dutiny a subfrenických prostorů nebo ultrazvuku. Informativní laparoskopie.

Atypickou perforací se rozumí varianta perforace gastroduodenálních vředů, ve které je gastrointestinální obsah nalit do omezeného prostoru nebo retroperitoneální tkáně. Perforace je často kombinována s krvácením. Tento typ perforace je pozorován v případě perforace vředů umístěných retroperitoneálně na zadní stěně dvanáctníku, v srdeční části žaludku, vředech zadní stěny žaludku, s významným adhezivním procesem, který vytváří uzavřený prostor kolem vyteklého gastro-duodenálního obsahu.

Pro atypickou perforaci vředu je zpravidla charakteristická nepřítomnost typických symptomů perforace, tj. Akutní nástup choroby (dýková bolest), napnutí svalů přední stěny břicha podobné desce, rychlý vývoj peritonitidy..

Pacienti se obávají mírné bolesti v horním patře břišní dutiny, někdy vyzařující dozadu. Slabost, zvýšená tělesná teplota jsou zaznamenány. Atypická perforace, která nebyla včas diagnostikována, je komplikována abscesem omentální burzy, břišní dutiny, retroperitoneálního flegmonu. Když se absces vnikne do volné břišní dutiny, objeví se peritonitida.

Včasná diagnóza atypické perforace je obtížná, protože u pacientů je zachována otupělost jater, volná tekutina v břišní dutině není detekována. Rentgenové vyšetření ukazuje, že pod bránicí není žádný plyn. Pouze výsledky komplexního vyšetření pacientů (pomocí ultrazvuku břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru, rentgenového vyšetření žaludku a dvanáctníku, fibrogastroduodenskopie) a přítomnosti hmatné formace v břiše s jasně definovanými obrysy v bezprostřední blízkosti žaludku umožňují podezření na atypickou perforaci. V krvi je leukocytóza stanovena posunem krevního vzorce doleva. V pochybných případech se provádí laparotomie. Příznakem perforace dvanáctníkových vředů do retroperitoneálního prostoru je laffitská triáda: emfyzém, vstřebávání žluči a krev retroperitoneálního prostoru.

U 10-12% všech vředových perforací existuje varianta atypické perforace ve formě kombinace perforace a krvácení. Perforace a krvácení se vyskytují současně nebo se navzájem předcházejí. Přítomnost krvácení vede k vyhlazení klinického obrazu perforace. Bolest, peritoneální příznaky a svalové napětí přední břišní stěny u této kategorie pacientů se projevují zcela bezvýznamně nebo úplně. To je často důvodem pozdní diagnostiky této komplikace peptického vředového onemocnění..

Ošetření perforace vředů

Perforovaný žaludeční vřed nebo dvanáctníkový vřed je absolutní indikací k chirurgickému zákroku. Agilní stav pacienta je kontraindikací k chirurgickému zákroku. Konzervativní léčba perforace vředů se také provádí, když pacient odmítne chirurgický zákrok; jeho mimořádně závažný stav jako dočasné povinné opatření v nepřítomnosti chirurga; s obecným uspokojivým stavem pacientů přijatých 2-3 dny po zakryté perforaci s nepřítomností peritoneálních jevů. Podstatou konzervativní léčby je neustálá aspirace gastrointestinálního obsahu po dobu 4-5 dní přes nasogastrickou trubici; provádění komplexní antibakteriální, protizánětlivé, desenzibilizující, detoxikační terapie, parenterální výživy, opravy poruch vodních solí (Taylorova metoda), předepisování specifické protinádorové terapie. Před vyjmutím sondy se na základě rentgenového vyšetření (pacient vezme kapalné kontrastní činidlo) stanoví přítomnost úniku kontrastní látky do volné břišní dutiny..

Pozitivním rozhodnutím o chirurgické léčbě perforace vředů je intenzivní protiskoková a detoxikační terapie prováděna po dobu 1,5–2 hodin před operací, včetně intravenózního podání 5-10% roztoku glukózy, hemodézy, reopolyglucinu atd., V celkovém objemu 1,5 -2,5 l. Byly napraveny poruchy funkčního stavu kardiovaskulárního, respiračního a jiného systému.

Jako způsoby chirurgické léčby perforace žaludečních a duodenálních vředů se používají: 1) šití vředů; 2) excize operace vředů a žaludku; 3) resekce žaludku; 4) vagotomie s excizí vředů a vypuštění žaludku nebo sešití vředů; 5) vagotomie s ekonomickou gastrektomií.

Šití perforovaných vředů je nejrozšířenější kvůli jednoduchosti techniky a nízké (2-3%) úmrtnosti,

Indikace pro šití vředů jsou: akutní vřed s měkkými okraji u osob bez vředů v anamnéze; závažný celkový stav pacienta v důsledku současné patologie; mladý věk pacientů s perforací jednoduchého vředu; stáří pacientů s perforací nekalózních vředů a absence dalších komplikací nemocí (stenóza, krvácení, malignita); přijetí pacienta později 6-8 hodin od okamžiku perforace a přítomnosti peritonitidy; nedostatek podmínek pro provedení resekce nebo chirurgického zákroku na zachování orgánů (zkušenosti chirurga, asistentů, instrumentace, krevních náhrad).

Ve většině případů je perforovaná díra sešita dvouřadými serózně svalovými stehy v příčném směru k podélné ose žaludku.

Při propuknutí švů, které je nejčastěji pozorováno u pacientů s bezcitnými vředy s infiltrovanými okraji, se používají plastové způsoby uzavření perforované díry. Mezi ně patří pokrytí perforace záhybem ze stěny žaludku, sešité kolem perforace; sousední orgány, parietální pobřišnice; trojúhelníková serózní svalová chlopeň vyříznutá ze žaludeční stěny nad perforovanou dírou se základnou směřující k vředu (DV Serebrennikov), izolované omentum a sval; žláza (Oppel, Polikarpov-Podgarbunsky). Tyto metody se používají nejčastěji.

Podstata operace Oppelu spočívá v zavedení do perforovaného otvoru zrolovaného omentu na noze, které je šité přerušovanými stehy ve stěně žaludku.

Podle metody Polikarpov-Podgarbunsky je ucpávka prošitá niti katgutu. Konce niti jsou vedeny perforací do žaludeční dutiny a stěna orgánu je šita zevnitř ve vzdálenosti 2-3 cm od okraje otvoru a 0,5 cm od sebe na jedné straně perforace. Když je omentum vytaženo za konce niti, je invaginováno do lumen a uzavře místo perforace. Konce vlákna jsou svázané. Záhyb omentum se navíc přišije přerušovanými stehy ke stěně žaludku.

Od počátku 90. let se v chirurgii perforovaných vředů používá laparoskopické (endoskopické) šití. Nejsnadněji se dá dosáhnout vředy umístěnými na přední stěně žaludku a dvanáctníku as průměrem perforace nepřesahujícím 5 mm. Perforace je sešitá jedním ze známých typů šicích materiálů (přerušeno, ve tvaru 8). Kromě toho je šicí linka zakryta pramenem většího omentu, kruhovým vazem, želatinovou houbou, zpracovanou fibrinovým filmem atd. V závěrečné fázi operace je břišní dutina dezinfikována a vyprázdněna..

Nevýhodou přišití perforovaného vředu je nedostatek vlivu na patogenetické mechanismy ulcerace; opakovaný relaps peptického vředového onemocnění u 50-60% pacientů; v některých případech není možné dosáhnout úplného utěsnění švů, které je doprovázeno rozvojem peritonitidy, krvácení z vředů; zúžení pylorického lumenu žaludku nebo dvanáctníku.

Vyříznutí vředů pomocí žaludeční drenáže (častěji podle typu pyloroplastiky podle Judda) je indikováno pro „ztlumený“ průběh nemoci nebo krátkou ulcerózní historii u mladých lidí, jakož i pro věkovou somatickou patologii v případě drobných zánětlivých změn na obvodu vředu.

Radikálnější operace pro perforovaný vřed jsou resekce žaludku, stejně jako vagotomie, excize vředů a drenáž žaludku.

Resekce žaludku se provádí hlavně s perforovaným žaludečním vředem a méně často s vředem pylorické oblasti a dvanáctníku. Indikace žaludeční resekce jsou: dlouhodobá ulcerativní anamnéza; reperforace; bezcitný vřed; pronikající vřed; kombinace pyloroduodenálního vředu s dekompenzovanou stenózou; duodenostasis; podezření na malignitu. Současně jsou nezbytné určité podmínky pro provedení resekce, mezi které patří absence rozšířené peritonitidy, tj. Přijetí pacienta do nemocnice před 6 hodinami od počátku nemoci; dostatečná kvalifikace chirurga; dostupnost nástrojů a léků; nízký stupeň operačního rizika - kompenzovaný stav pacienta a absence závažných doprovodných nemocí, věk 25-60 let.

Častěji se používá distální žaludeční resekce podle Billroth-2, modifikovaná Hofmeisterem-Finstererem. Za příznivých anatomických podmínek by však měla být upřednostňována resekce žaludku podle Billroth-1 jako jeho nejvíce fyziologické varianty..

Zavedení operací konzervačních orgánů do arzenálu metod chirurgické léčby perforace umožnilo významně snížit úmrtnost (až 0-1%) a ve srovnání se sešíváním a resekcí zlepšit funkční výsledky chirurgických zákroků..

Vagotomie s excizí (sešíváním) vředů a operací se žaludkem se provádí u vředů umístěných na předních, předních mediálních, anterolaterálních stěnách pylorické oblasti a dvanáctníku u mladých lidí. Podmínkou pro provedení operace je absence difúzní peritonitidy (vstup do 6-8 hodin po perforaci) a těžká infiltrace zánětlivých orgánů. Mezi metody vagotomie pro urgentní chirurgii je upřednostňována vagotomie kmene jako nejrychleji proveditelná. Perforace se vyřízne následnou duodenoplastikou, pyloroplastikou podle Judda-Horsleye nebo se použije hemipiloroduodeno-resekce podle Beliy-Vakhtangishvili. Při sešívání perforace vředu se používá jedna ze způsobů pyloroplastiky, duodenoplastika jako operace vypouštění žaludku nebo se vytvoří gastroduodenoanastomóza.

Konečným stupněm chirurgického zákroku u perforovaného vředu je sanace břišní dutiny (odstranění obsahu gastrointestinálního traktu z břišní dutiny, promytí břišní dutiny 8-10 litry antiseptik), následuje její důkladné vyprázdnění a drenáž (viz léčba peritonitidy). U rozšířené hnisavé peritonitidy se používá laparostomie.

Perforovaný vřed

Děrovaný nebo perforovaný žaludeční vřed je extrémně život ohrožující stav, který vyžaduje pohotovostní chirurgický zákrok. Muži trpí 2krát častěji než ženy, ale za posledních 10 let se situace změnila - počet pacientů s perforovaným vředem se ztrojnásobil. Přes skutečnost, že obecně, výskyt této patologie neustále klesá [1].

Příčiny perforovaného žaludečního vředu

Perforace vředů je komplikací peptického vředového onemocnění, ke kterému dochází pod vlivem bakterií Helicobacter pylori (Helicobacter pylori, Helicobacter pylori). Odpadní produkty bakterií narušují rovnováhu mezi obrannými mechanismy těla a agresivním prostředím uvnitř žaludku, což způsobuje, že se na povrchu sliznice objeví vřed..

Vřed, který existuje na jednom místě po dlouhou dobu, postupně „odjede“ stěnu orgánu, stává se hlubší a hlubší, dokud ji „perforuje“ úplně. Tento stav se podle různých zdrojů vyvíjí u 2-10% pacientů s žaludečními vředy [2].

Mnoho praktických lékařů se domnívá, že perforace vředu je důkazem nesmírně nezodpovědného přístupu člověka ke svému zdraví, protože v naší době - ​​kdy jsou známy všechny příčiny vředů žaludku a byly vyvinuty účinné metody jeho léčby - je stále nutné zvládnout situaci takovou fatální komplikací..

Podle statistik se perforace stává prvním příznakem vředů ve 12% případů [3]. Mladí muži mají takové „tiché“ vředy.

Příznaky perforovaného žaludečního vředu

V typickém případě osoba během perforace vředu pociťuje ostrou bolest, kterou popisuje jako „úder nožem“ nebo „proud vroucí vody“. Bolest je v prvních hodinách nejintenzivnější, poté začíná slabnout, ale to v žádném případě neznamená, že se situace zlepšila.

Pacient leží nebo se sehne a kolena přitáhne k žaludku. Je bledý, ruce jsou studené, rty se zbarví do modra, sliznice vyschnou. Břicho se stává tvrdou jako deska. Krevní tlak klesá o 5-15% oproti normálnímu, puls se zpomaluje a naopak dýchání se stává častým a mělkým.

Někdy se v oblasti sousedící s játry nebo slinivkou vyvíjí perforace - takový vřed se nazývá penetrační. Pak neexistuje žádný akutní typický obraz: pacient si všimne, že ulcerativní bolesti z periodických, "hladových", "nočních" stávají trvalé a příznaky poškození sousedního orgánu.

Diagnostika perforovaného žaludečního vředu

Perforace vředu je podezřelá z typické povahy bolesti a chování pacienta. Během vyšetření může lékař detekovat deskovité napětí přední břišní stěny a peritoneální příznaky - známky podráždění pobřišnice. Bolest břicha je dána nejen palpací (pocitem), ale také perkuse (klepáním). Poslech břišní oblasti může detekovat břišní tření zvuky a „kovový“ nebo „stříbřitý“ inspirační hluk způsobený bublinami plynu vstupujícími do břišní dutiny ze žaludku.

Klinické pokyny navrhují nouzové CT vyšetření pro přesnou diagnózu. Studie umožňuje vidět plyn a volnou tekutinu v břišní dutině, zesílení stěny žaludku v oblasti vředu, v místě perforace. Ve skutečnosti je to však možné pouze v některých velkých nemocnicích ve velkých městech. Proto je perforace vředů mnohem častěji diagnostikována pomocí ultrazvuku břišní dutiny a fibrogastroskopie (endoskopie žaludku).

Pokud to není možné, může být přítomnost vzduchu v břišní dutině stanovena rentgenem.

V pochybných případech umožňuje diagnostická laparoskopie konečné potvrzení perforovaného vředu (pokud je samozřejmě takové vybavení k dispozici v nemocnici).

Perforovaná léčba žaludečních vředů

Perforace vředů je přímou indikací k chirurgickému zákroku.

Nejčastěji (v 94% případů [4]) je vřed šit, tj. Aplikuje se šev, který je z vnějšku (ze strany dutiny břišní) zakryt částí omentum. V některých situacích je však tato taktika kontraindikována:

  • jestliže textilie, které mají být šity, změnily svou strukturu a nitě jsou proříznuty;
  • s pronikavými vředy;
  • s obřím perforovaným vředem;
  • s chronickým vředem s hustými zjizvenými okraji (bezcitný vřed);
  • v případě podezření na malignitu.

Ve 2-11% případů musí být vřed odstraněn. To znamená, že se odstraní spolu se změněnými okraji a poté sešívá po relativně zdravých tkáních. Indikace pro vředovou excizi:

  • neschopnost přijmout;
  • podezření na rakovinu - v tomto případě jsou vyříznuté oblasti odeslány na histologické vyšetření (studium struktury tkání pod mikroskopem);
  • s kombinací perforace a krvácení na přední nebo zadní stěně žaludku.

Pokud je vřed obrovský nebo se tkáně kolem něj mění tak, že stehy proříznou stěnu žaludku, doporučuje se resekce - odstranění části orgánu.

Je-li vřed menší než 5 mm v průměru a je umístěn na přední stěně žaludku, je teoreticky možné jej sešívat laparoskopicky, aniž by došlo k velkému řezu. V praxi to vyžaduje speciální vybavení a lékaři, kteří absolvovali speciální školení. Počet těchto operací však neustále roste..

Konzervativní léčba perforovaného vředu je povolena pouze v případě, že pacient kategoricky odmítne operaci bez ohledu na důsledky, nebo pokud je jeho celkový stav tak nestabilní, že existuje vysoké riziko, že nebude podstoupen chirurgický zákrok..

V tomto případě se do žaludeční dutiny zavede sonda, kterou se žaludeční obsah neustále čerpá. Pacient je anestetizován, podávají se antibiotika a léky, které snižují sekreci žaludku.

Po operaci musí být předepsána protivředová léčba v plném rozsahu, včetně gastroprotektorů (rebamipid), které urychlují hojení sliznice a zvyšují účinnost eradikace (destrukce) Helicobacter pylori.

Pokud po perforaci vředu dojde k rozsáhlé peritonitidě, je pacient převeden na jednotku chirurgické intenzivní péče, aby tuto komplikaci léčil..

Do jednoho měsíce po chirurgickém ošetření perforovaného vředu musí pacient sledovat tabulku č. 1. Během této doby je fyzická aktivita zakázána.

Prevence a prognóza perforovaného vředu

Perforace vředů je závažná komplikace, která může vést k úmrtí na krvácení nebo peritonitidu. Prognóza perforovaného vředu proto závisí na tom, jak rychle je diagnóza stanovena a zahájena léčba. Pokud se po léčbě během prvního dne úmrtnost pohybuje v rozmezí 1,3 až 19,4% [5], pak se po 24 hodinách zvyšuje na 30%. Obecně je v Rusku úmrtnost na perforovaný vřed 8,9%.

Prevence perforovaného vředu spočívá především v včasné diagnostice žaludečních vředů a jejich léčbě. Chcete-li to provést, musíte vydržet bolesti břicha, ale konzultovat s lékařem zjistit jejich příčinu. A pokud je diagnostikován žaludeční vřed, je nutné přísně dodržovat všechna doporučení lékaře, včetně podstoupení léčby zaměřené na eradikaci Helicobacter pylori..

[1] Perforovaný vřed u dospělých. Klinické pokyny. Ruská společnost lékařů, 2016.

[2] P.V. Kudryavtsev, D.N. Panchenkov, V.A. Ivanyugin a kol. Laparoskopická léčba perforovaných gastroduodenálních vředů. Endoskopická chirurgie, 2013.

[3] ST. Glushak, E.S. Kochergin. Taktika moderní diagnostiky perforovaných žaludečních a duodenálních vředů. RMJ, 2003.

[4] Perforovaný vřed u dospělých. Klinické pokyny. Ruská společnost lékařů, 2016.

Perforace žaludečních vředů

Důležité! Lék na pálení žáhy, gastritidu a vředy, který pomohl velkému počtu našich čtenářů. Celý článek >>>

Děrovaný žaludeční vřed nepatří podle klasifikátoru nemocí k nezávislé chorobě. Patologie je považována za nebezpečný důsledek nedostatečného terapeutického účinku na ulcerativní stav žaludeční sliznice. Průběh nemoci je docela popsaná forma s intenzivním stupněm příznaků. Je to nebezpečné kvůli vysoké úmrtnosti populace s předčasnou lékařskou péčí.

Koncept perforovaného vředu

Výrazem „perforovaný“ se rozumí porážka žaludeční stěny s narušením těsnosti skrz a skrz, zatímco obsah zažívacího orgánu je v břišní dutině. Lékaři také nahrazují termín „perforovaný“ termínem „perforovaný“, což je v medicíně synonymem.

Gastrointestinální obsah je vynikajícím stanovištěm a reprodukcí různé mikroflóry. Některé z mikroorganismů žijí v symbióze s buňkami zažívacího traktu, některé bakterie jsou paraziti, což způsobuje, že hostitel narušuje jejich životní aktivitu. Jednou z patogenních bakterií v žaludku je Helicobacter pylori. Někdy se ukázalo, že faktory pro reprodukci bakterií jsou příznivě kombinovány, pak odpadní produkty Helicobacter pylori způsobují ulceraci žaludeční sliznice a submukózy. Tento stav se nazývá vřed. Působení kyseliny chlorovodíkové, produkované výstelkovými buňkami žaludku pro optimální aktivitu žaludečních enzymů, dále eroduje vrstvy trávicího orgánu. Maximální eroze žaludečních stěn vede k perforaci a prosakování obsahu do břišní dutiny. Pokud byl žaludek prázdný, pak obsah vylévajícího se kyseliny chlorovodíkové a komplexu enzymů tvořících trávicí šťávu. Když se jídlo užije dříve, míchá se s obsahem prázdného žaludku a končí v břišní dutině. Takto se vytvoří perforovaný vřed.

Příčiny výskytu

Mechanismus tvorby žaludeční perforace není spuštěn u všech pacientů s ulcerózním stavem žaludeční sliznice. Kvůli nejasným okolnostem je někdy zahájen perforovaný proces. Následující faktory jsou považovány za nejpravděpodobnější příčiny perforovaných komplikací.

  1. Intenzivnější vystavení iniciační příčině. Pokud byl vředový stav dříve způsoben narušením stravy pacienta, je perforace vředů vyvolána vystavením alkoholickým nápojům nebo přejídáním velkého množství kořenitých, smažených, uzených potravin.
  2. Stres, těžký nervový šok, psychoemocionální přetížení přispívají k vyčerpání obranyschopnosti těla proti negativním vlivům prostředí. S tendencí nebo predispozicí pacienta k exacerbaci ulcerativních procesů se tyto mohou intenzivně vyvíjet až do perforace.
  3. Perforační procesy žaludeční stěny se někdy vyskytují u mladých lidí bez předchozího stavu vředů. Tento stav je způsoben narušením imunitního systému. Protilátky jsou v těle vyzývány k provádění ochranné funkce proti invazi cizích látek. Když protilátky ošetřují buňky těla jako cizí, vyvíjejí se autoimunitní procesy. V patologických případech buňky sliznice a submukózy trávicího orgánu spadají pod autoimunitní zánět. Působení trávicí šťávy a kyseliny chlorovodíkové přispívá k další erozi žaludečních stěn na pozadí autoimunitních zánětlivých reakcí u mladých lidí.

Příznaky perforovaných vředů

Podle znázorněných příznaků se objevuje průchozí otvor v zažívacím orgánu v několika fázích.

Chemická peritonitida

První období výskytu průchozí díry podle symptomů trvá až 6 hodin. Přesnější čas závisí na několika faktorech, mezi nejzřetelnějšími - množství potravy v trávicím orgánu a oblasti postiženého povrchu, v místě, kde se bude rozvíjet perforace. Doba výtoku do břišní dutiny obsahu žaludku se liší od stejného stádia s perforací dvanáctníku u jasných symptomů, na rozdíl od asymptomatického chemického stádia perforace.

Začátek patologie lze považovat za náhlou ostrou bolest v epigastrické oblasti, srovnatelnou s pacienty s pronikáním dýky do žaludku nebo popálením vroucí pryskyřice. Pokud pacient jednou pocítí řeznou bolest, nezaměří si povahu bolesti s jiným onemocněním. Jsou-li bolestivé pocity častěji lokalizovány v pupku nebo játrech, existuje podezření na perforaci vředů v dvanáctníku. V tomto případě je bolest často lokalizována na pravé straně břišní dutiny a má tendenci se šířit do celé oblasti břicha..

Se přemístěním plynů pod pravou stranou bránice lze v pravé končetině cítit odraz bolesti. Před procesem perforace se u pacienta může objevit zvracení, ale po perforaci je tento příznak vyloučen.

Vzhled nemocného naznačuje bolestivý stav: kůže je chladná, bledá, pokrytá lepivým potem. Výrazné rysy obličeje se zvýrazní, oční bulvy se zdají být více zasunuty do zásuvek.

Při pokusech zaujmout polohu těla, ve které je snáze tolerovat bolest, si pacient zvolí ohnutou polohu s nohama přitlačenými k tělu. Při ležení na pravé straně bolest mírně ustupuje.

Systolický tlak a srdeční frekvence jsou sníženy. Pomalá kontrakce srdečních komor indikuje excitaci parasympatického nervu. Smíšený typ dýchání je nahrazen dýcháním na hrudi. Dýchací frekvence se zvyšuje s mělkým dechem. Z vizuálního hlediska je nedostatek plnosti inspirace, následuje další s malou pauzou. Takové změny dýchacího mechanismu jsou vysvětleny křečemi bránice..

Přispívá k rychlé diagnóze symptomu choroby Shchetkin-Lumberg. Je-li test pozitivní, pacient nedovolí dotýkat se břišní kůže, a to ani za účelem jemné palpace. Svaly břišní stěny jsou v neustálém napětí. V medicíně je obvyklé označovat stav svalového napětí v břiše jako „scaphoid“. Šlachy ve šlachách jsou jasně cítit a viditelné po celém svalovém povrchu přední břišní stěny. Poslední skupina příznaků se vyskytuje pouze u lidí bez silné nadváhy, pouze ve střízlivém stavu. Při intenzivně exprimované subkutánní tukové tkáni a při alkoholické intoxikaci není napětí svalové vrstvy břišní stěny vidět.

Symptom, který se projevuje ve většině případů - zvuk tympanitidy při klepání na břišní dutinu v oblasti prvního hypochondia u pacientů ležící na zádech, není typický v přítomnosti střevních adhezí. Ve stadiu chemické peritonitidy není peristaltický pohyb potravy dosud narušen. Spizharského příznak - klepání v oblasti podpaží při ležení na levé straně těla je specifickým příznakem perforovaného vředu.

Příznakem zjištěným u 100% žen s perforovaným vředem je bolest při digitálním vyšetření vagíny, což je ozařovací bolest, která se vyvíjí okamžitě po perforaci zažívacího orgánu. U mužů a žen je rektální příznak také zaručeným příznakem ve spojení s popsaným symptomatickým komplexem, když digitální palpace rektální oblasti přináší pacientovi intenzivní bolest. Výskyt nepohodlí je vysvětlen odrazem bolesti v pánevní oblasti břišní dutiny během migrace patologické tekutiny do spodních částí pobřišnice..

Bakteriální peritonitida

Perforovaný vřed 6 hodin po perforaci vstupuje do bakteriálního období. Do této doby dosahuje reprodukce patologických prokaryot maximum. Intenzita bolestivých pocitů a dalších nepříjemných symptomů prudce klesá. Pacient dospěl k závěru, že nemoc končí dobře. Patologický proces však vstupuje do nové fáze a přináší nové pocity: zvýšená tělesná teplota, zvýšená srdeční frekvence, snížený systolický tlak. Pokus o slyšení tympanického zvuku nepřináší pozitivní výsledky, což se vysvětluje porušením peristaltických pohybů střeva a tvorbou parezy hladkého svalstva střeva. Počet leukocytů je nejvyšší.

Existují také změny v chování pacienta. Přichází klid, hraničící s mírnou euforií, získaný absencí bolesti po jejich dlouhodobém působení. Pacient si není vědom nebezpečí situace, jeho jedinou touhou je být v klidu. Stolový stav svalové stěny břišní stěny zmizí, bušení břišní oblasti nezpůsobuje velké utrpení. Břicho je při hmatu měkké.

Pokud břišní omentum zakrývá průchozí díru žaludku, ve druhém období peritonitidy bolestivé pocity v epigastrické oblasti zcela vymizí. Nebezpečí období spočívá ve dvojím klamání lékaře a pacienta. Pacient, který neřekl lékaři o předchozím stavu, vydává drobné příznaky, které mohou naznačovat jiné onemocnění. Během počátečního pozorování pacienta v bakteriálním období může lékař udělat chybu v diagnostice, vedenou pouze detekovatelnými příznaky.

Vaginální rektální palpace je nadále doprovázena bolestí, pozitivní test také dává příznak Shchetkin-Lubmerga. Průběh druhého období peritonitidy po perforaci zažívacího ústrojí je indikován tympanií získanou nárazem na jednotlivé části břicha. Jazyk pacienta je suchý, má povlak bělavé barvy. Při předčasné radikální lékařské péči vstoupí perforovaný vřed do období s vysokým procentem smrtelných následků.

Třetí perióda

Bakteriální období perforovaného vředu trvá přibližně 6 hodin, po kterém se zvyšuje intenzita příznaků, stav pacienta se prudce zhoršuje. Počátek třetí periody je indikován kontinuálním zvracením, které způsobuje dehydrataci těla. Všechny známky těžké intoxikace těla pacienta jsou viditelné.

Parametry oběhového systému jsou ve srovnání s druhou periodou ostřejší: na pozadí nízkého systolického tlaku se zvyšuje puls a srdeční frekvence. Teplota není konstantní a pohybuje se od 40 stupňů do 36,7. Reakce pacienta na nepodmíněné vnější podněty je slabá. Objem břicha se zvyšuje. Proud moči se zastavuje nebo se stává občasným.

Krevní testy odhalují ostrou dynamiku: posun leukocytového vzorce doleva, acidóza, na pozadí menšího objemu plazmy, koncentrace hemoglobinu se zvyšuje.

Když se vzduch a břišní tekutina šíří do různých částí těla, v závislosti na lokalizaci perforace, palpace kůže odhalí křupavou charakteristiku oteklé podkožní tukové tkáně.

S průchodností střeva se pacient zotavuje s krví. Porušení průchodnosti střeva způsobuje gastroduodenální reflux, jehož příznaky jsou hojnost krve ve zvracení.

Klinické příznaky mohou mít nejasný obraz při zakrytí perforované díry olejovými uzávěry, což je třeba vzít v úvahu při diagnostice onemocnění a přípravě na radikální léčbu.

Klasifikace

Je možné systematizovat typologii perforovaných vředů podle několika parametrů..

Podle etiologie:

  1. Akutní perforovaný vřed.
  2. Perforovaný vřed chronické povahy.
  3. Perforace narušující místní průtok krve.
  4. Perforace způsobená expozicí helmintům.
  5. Perforace v důsledku působení maligního nádoru na žaludeční vrstvy.

Lokalizací:

  1. Perforace srdce, antrum, pylorus žaludku.
  2. Perforace duodenálního střeva.

Podle klinických příznaků:

  1. Perforace nespecifické povahy: do dutiny jasně ohraničené dvěma adhezemi, omentum, retroperitoneální oblast, omentální žena.
  2. Perforace s odtokem krve do zažívacího systému nebo do břišní dutiny.
  3. Perforovaný vřed s výtokem žaludečního obsahu do břicha nebo jiných částí gastrointestinálního traktu.

Podle období vývoje peritonitidy:

  1. Primární období (chemická peritonitida).
  2. Období bakteriální iniciace a reprodukce.
  3. Období vývoje zánětlivého procesu s relativně příznivými příznaky.
  4. Období sepse krve s hnisavou peritonitidou difúzního typu.

Diagnostika perforovaného vředu

Pokud k perforaci došlo v klinickém prostředí nebo byl pacient hospitalizován v prvních hodinách po perforaci, měl by lékař navštívit celou kliniku bolesti. V opačném případě je vyžadována podrobná historie dat.

Po sběru dat je pacient podroben lékařskému vyšetření a ťukání do břišní dutiny, méně často je detekována tympanitida na pánvi nebo na povrchu supracostal. Pomocí radiografie je stanovena přítomnost a lokalizace vzduchových vaků. Obzvláště často v subfrenickém prostoru se vzduch hromadí u postmenopauzálních žen, když jsou vajcovody ve stavu atonie. Pokud rentgen ukazuje negativní výsledek, provede se endoskopické vyšetření vstřikováním vzduchu do žaludeční dutiny. Tato technika, s pozitivním testem na perforovaný vřed, umožňuje detekovat bolest během vstřikování vzduchu, a také zkoumat rentgen břišní dutiny s přítomností vzduchu v hypodiphragmatické oblasti.

Analýza elektrokardiografie umožňuje vyloučit (detekovat) infarkt myokardu v břišní formě. Elektrokardiogram vám také umožňuje posoudit riziko radikální intervence. Ultrazvuk se používá zřídka, hlavně tato diagnostická metoda umožňuje identifikovat lokalizaci adhezí a tekutin v břišní oblasti.

Laboratorní krevní testy jsou nezbytné pro stanovení hladiny hemoglobinu v krvi, typů a počtu leukocytů v plazmě, biochemických parametrů k vyloučení akutní pankreatitidy.

Pokud je pobřišnice podrážděná, je příčina identifikována diagnostickou laparoskopií.

Ošetření perforace vředů

Pacient nebo jeho příbuzní musí souhlasit s radikální intervencí. Pouze tato metoda dává šanci na úspěšnou léčbu a přežití pacienta. Při absenci souhlasu s operací je přežití konzervativní léčbou extrémně nízké.

Metodu bez chirurgického ošetření perforovaného žaludečního vředu navrhl Taylor a zahrnuje následující typy postupů:

  • intramuskulární podávání antibiotik po dobu jednoho týdne;
  • kontakt břišní oblasti s ledovým měchýřem;
  • kapající infuze léčiv ke zlepšení biochemických parametrů krve a odstranění příznaků intoxikace;
  • umístění žaludeční trubice do trávicího orgánu na několik dní k vypuštění obsahu;
  • po odstranění sondy se provede kontrolní infúze kontrastního roztoku pro detekci úniků ze žaludku.

Chirurgická léčba je předepisována na základě několika faktorů, které určují typ operace:

  • počet hodin od začátku perforace vředu;
  • klasifikace perforace;
  • povaha peritonitidy a intenzita symptomů jejího projevu;
  • celkový fyzický stav pacienta a přítomnost dalších akutních a chronických onemocnění;
  • provozní vybavení a lékařské kvalifikace.

K dnešnímu dni jsou prováděny následující typy operací:

  • sešívání okrajů perforace zavedením dvouřadých stehů;
  • resekce orgánu v těžkých podmínkách průběhu vředů a přítomnost maligního nádoru, který způsobil perforaci;
  • excize perforace, následovaná rozšířením otevření pylorusa a odříznutím větve parasympatického dělení autonomního nervového systému;
  • ektomie části žaludku sousedící s pylorusem s ostře rozšířeným duodenálním lumen. Provedeno s vagotomií velké parasympatické větve.

Zotavení a prevence

V období rehabilitace jsou dodržována obecná preventivní opatření. Co se týče výživy, u pacientů s perforovaným vředem v pooperačním období je prokázána přísná strava. Vylučují se slaná, kořenitá a jiná těžko stravitelná jídla. V prvních 30 dnech po odstranění perforace se používá skromný pitný režim (až do 1 litru celkové tekutiny). Třetí den je v klinickém prostředí pacientovi nabídnuta neslazená želé. Polévky a zeleninová jídla z pyré se mohou konzumovat v malých porcích 15. den. Kousek po kousku začne pacient konzumovat chléb a výrobky z masa dušené teprve měsíc po operaci.

Předpověď

Pacienti, kteří hledají pomoc během prvních 6 hodin po prvním nástupu prvního příznaku perforovaného vředu, mají šanci na zotavení 96 až 100, s výhradou dohody o chirurgickém zákroku. Vyhledání lékařské pomoci pozdě den snižuje šance na uzdravení až o 40%. Při absenci chirurgického zákroku dochází k smrti 6-7 dní po perforaci vředu.

Články O Hepatitidy